Cuando una mujer o una pareja pasa por la dolorosa experiencia de sufrir abortos de repetición y/o fallos de implantación, el desgaste emocional es inmenso, especialmente si las pruebas de fertilidad convencionales no muestran ninguna anomalía aparente. En muchos de estos casos catalogados como "infertilidad de origen desconocido", la clave no está en la calidad de los óvulos, sino en un sutil desajuste en el sistema de defensa materno.
A lo largo de este artículo, explicaremos cómo el sistema inmunitario influye en el embarazo, el papel crítico de la compatibilidad celular y qué soluciones médicas existen para ello.
¿Puede ser, por tanto, la Inmunología reproductiva la respuesta oculta a estos casos de abortos de repetición y fallos de implantación?
Pare ello, definamos en primer lugar, algunos conceptos:
¿Qué es la inmunología reproductiva?
El milagro de la tolerancia celular en el embarazo.
Para comprender esta especialidad, primero debemos desaprender la idea de que el sistema inmunitario solo sirve para atacar. Su misión principal es protegernos de amenazas externas, pero también posee una función igual de importante: aprender a convivir con lo propio y con aquello que nos beneficia.
El gran misterio biológico de la gestación ocurre cuando un embrión llega al útero. El embrión posee un 50% de material genético paterno, lo que significa que, para el cuerpo de la mujer, es un tejido semi-extraño, similar al órgano de un donante en un trasplante. En condiciones normales, el organismo materno activa un mecanismo perfecto de tolerancia inmunológica. En lugar de atacar al embrión, el sistema inmune de la madre se "reprograma" a nivel local en el útero. Las células de defensa bajan los brazos y se convierten en aliadas que facilitan la invasión de la placenta, la creación de nuevos vasos sanguíneos y el desarrollo del embrión. Cuando este delicado interruptor de tolerancia no se activa correctamente, es cuando surgen las complicaciones reproductivas.
Inmunología y abortos de repetición: ¿por qué el sistema inmune ataca al embrión?
Una de las preguntas más desgarradoras en la consulta de fertilidad es: ¿Por qué mi propio cuerpo rechaza mi embarazo? Es fundamental entender que no se trata de un fallo voluntario de la madre, ni de un rechazo consciente, sino de una desregulación del sistema inmunológico a nivel molecular. Si el sistema inmune no recibe las señales químicas correctas que indican que el embrión es un huésped bienvenido, lo identifica erróneamente como una amenaza. Esta respuesta defensiva provoca una inflamación local en el endometrio que altera la zona de implantación, alterando la comunicación celular y vasos sanguíneos que están empezando a alimentar al embrión. Como consecuencia, el embarazo se interrumpe de forma temprana. En muchas ocasiones, este proceso ocurre de manera cíclica, conociéndolo como pérdida gestacional recurrente o abortos de repetición.
Inmunología y fallos de implantación: el obstáculo silencioso en la FIV
Muchas pacientes recurren a la Fecundación en Vitro pensando que al transferir embriones de excelente calidad (e incluso analizados genéticamente mediante Diagnóstico Genético Preimplantacional) el éxito está asegurado. Sin embargo, se encuentran con una dura realidad, una prueba de embarazo negativa tras otra. Esto hace que nos preguntemos y busquemos respuesta en otras causas, momento en el que recordamos la importancia del sistema inmune en este proceso de reconocimiento y tolerancia. ¿Puede entonces el sistema inmune estar involucrado en estos procesos? La respuesta es sí, el sistema inmune puede impedir la implantación de un embrión sano. Para que la anidación ocurra, el útero debe estar libre de un ambiente metabólico e inmune hostil. Si el sistema inmunitario está sobreactivado o en un estado proinflamatorio crónico, atacará las células del trofoblasto en el momento exacto en el que intenta adherirse a la pared uterina. Al verse bloqueado el diálogo molecular entre el embrión y el endometrio, el embrión no logra implantar, impidiendo que el proceso comience, resultando, por tanto, en un fallo de implantación. En este sentido, existe una pieza clave del puzle: la compatibilidad KIR y HLA-C en los problemas de fertilidad.
En los últimos años, la ciencia ha descubierto que uno de los diálogos más importantes para que el embarazo progrese ocurre entre los receptores del útero materno y los "carnés de identidad" del embrión. Esto es lo que conocemos como la compatibilidad KIR y HLA-C. Para entenderlo mejor, desglosemos cada uno:
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¿Qué son los receptores KIR? Son unos receptores específicos que se encuentran en las células inmunitarias del útero (las células Natural Killer uterinas). Existen varios perfiles genéticos de KIR en las mujeres, siendo los más estudiados el KIR AA (que suele tener una respuesta más conservadora o inhibitoria) y el KIR AB o KIR BB (con respuestas más activadora)
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¿Qué son las moléculas HLA-C? Es el "pasaporte" o tarjeta de presentación genética que el embrión expone hacia el útero. El embrión hereda una molécula HLA-C de la madre y otra del padre. Estas moléculas se dividen principalmente en dos grupos: C1 (que generan menos rechazo) y C2 (que son más determinantes y estimulantes).
¿Cuándo surge el conflicto?
El problema suele aparecer principalmente, aunque no siempre es así y en esos casos influyen otras variables inmunometabolicas asociadas, cuando una madre con un perfil KIR AA (muy inhibidor) se encuentra con un embrión que presenta un exceso de carga HLA-C del grupo C2 (aportado habitualmente por el padre o donante de gameto masculino con este grupo). Al no haber un reconocimiento inmunológica optimo, las células del útero no activan los factores de crecimiento necesarios para que la placenta se desarrolle correctamente. Esto puede provocar un fallo absoluto de implantación o, si el embrión logra implantarse, una placentación defectuosa que aumente el riesgo de aborto o de preeclampsia en etapas más avanzadas del embarazo.
Otro aspecto a tener en cuenta cuando se habla de infertilidad de origen desconocido y que es de gran importancia es el factor masculino, la otra mitad de la ecuación. Aunque históricamente el estudio inmunológico se centraba casi en exclusiva en el cuerpo de la mujer, hoy sabemos que el factor masculino tiene un peso importante en el equilibrio inmunitario del embarazo. La carga genética y celular que aporta el espermatozoide es la responsable directa de presentar los antígenos HLA-C paternos. Si estos antígenos resultan incompatibles con los receptores uterinos de la madre, el riesgo de un fallo reproductivo se incrementa considerablemente.
Además de la compatibilidad KIR-HLA-C, la inmunología reproductiva estudia otras patologías y alteraciones que rompen el equilibrio del útero y puede considerarse otras causas inmunológicas comunes que afectan a la fertilidad y al embarazo:
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Síndrome Antifosfolípido (SAF) y Trombofilias: Podemos definirla, de forma sencilla, como una condición autoinmune donde se generan anticuerpos que atacan proteínas de la sangre. Generando una tendencia procoagulante. Durante la gestación, estos coágulos taponan los vasos sanguíneos de la placenta en formación, cortando flujo de oxígeno y nutrientes hacia el embrión.
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Hiperactividad de Células NK periféricas y uterinas: Aunque las NK son necesarias para coordinar la entrada del embrión al útero, un número excesivamente elevado o una toxicidad descontrolada las convierte en destructoras del tejido embrionario en lugar de facilitadoras.
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Enfermedades autoinmunes sistémicas: Patologías como el hipotiroidismo de Hashimoto, celiaquía no controlada, lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide mantienen al cuerpo en un estado inflamatorio constante, que, a nivel gestacional, hacen del útero algo hostil al embrión.
Cabe entonces preguntarnos ¿Cuándo debo sospechar que el problema es inmunológico? ¿Qué Pruebas diagnósticas básicas me pueden solicitar?
Es posible conocer y reconocer los criterios de sospecha que ayuda a saber cuándo es el momento de solicitar una interconsulta especializada.
Se recomienda acudir a un inmunólogo reproductivo en los siguientes casos:
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Haber sufrido dos o más abortos espontáneos ya sean consecutivos o alternos, sin una causa genética o anatómica aparente.
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Acumular tres o más fallos de implantación tras transferencias de embriones clasificados como viables.
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Antecedentes personales de enfermedades autoinmunes
¿Qué pruebas diagnósticas se realizan?
Para descubrir lo que ocurre, el especialista solicitará un estudio inmunológico, que puede incluir: Estudios de anticuerpos, por ejemplo, anticuerpos antifosfolípidos, cuantificación de inmunoglobulinas, estudio de subpoblaciones linfocitarias, así como el tipaje genético KIR y HLA-C, entre otros. Una vez realizado el estudio y pruebas complementaria, de encontrar alguna prueba indicativa ¿hay solución para lograr el embarazo? ¿Existe alguna estrategia terapéutica de inmunomodulación? Sí, hay solución y hay esperanza. Si la etiología es inmunológica, podemos modular la respuesta de tolerancia frente al embrión.
Dependiendo del diagnóstico establecido tras los resultados, los tratamientos inmunológicos más habituales incluyen:
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Fármacos inmunomoduladores y corticoides: La corticoterapia en dosis adecuadas buscan modular y regular la actividad de las células del sistema inmune.
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Tratamientos anticoagulantes a dosis adecuadas: y en los casos que lo ameritan dado los resultados del estudio realizado, mejoran y dirigen hacía una correcta vascularización que permita una adecuada implantación y posterior placentación.
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Estrategias de reproducción asistida personalizada: En casos de incompatibilidad KIR-HLA-C, además del tratamiento inmunomodulador, se dan recomendaciones, tales como, transferencia de un único embrión con el fin intentar evitar multiplicar carga antigénica asociada al HLA C o también, la selección adecuada de gametos compatibles en caso de donación.
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Terapias de segunda línea: En escenarios complejos, se valora el uso combinado de pautas de tratamiento e inmunomoduladores, bajo monitorización y control inmunológico.
El camino de la infertilidad de origen desconocido puede resultar sumamente solitario, frustrante e invisible. Sin embargo, la ciencia avanza para arrojar luz sobre estos procesos. Entender que el sistema inmunitario juega un papel protagonista en el éxito del embarazo ha cambiado las reglas del juego, permitiendo establecer tratamientos teniendo en cuenta el perfil inmunológico y genético de la pareja, así como estrategias terapéuticas cuando hay una enfermedad inmunometabolica de base. Es importante saber, que la medicina reproductiva actual tiene nuevas respuestas que ofrecer. Y eso que considerábamos de origen desconocido, puede estar asociado a una causa inmunológica: valorable y modulable; sin embargo, lo principal en este sentido es: PENSAR en ello y recurrir a los expertos en esta área, los inmunólogos reproductivos. No dudes en pedir cita con un inmunólogo.
