Preguntas de pacientes (20)

La disfunción sexual post ISRS, aunque muy infrecuente, está documentada. En mi experiencia clínica solo he visto dos casos, aunque bastante dramáticos por la dificultad en su tratamiento. No se trata del mantenimientto psicógeno de la disfunción, algo mucho más frecuente. Se trata de un cuadro de anestesia genital con ausencia de las sensaciones táctiles y pérdida de la excitación y la respuesta orgásmica. No existen datos concretos sobre su incidencia, aunque para los millones de prescripciones de ISRS, la aparición de este problema es excepcional. Desde luego, yo sigo recetando ISRS, aunque estando alerta si el paciente refiere pérdida de la sensibilidad genital. Retirando el fármaco inmediatamente tal vez se podrían frenar los cambios epigenéticos responsables de este problema. Adjunto algo de bibliografía:
- One hundred and twenty cases of enduring sexual dysfunction following treatment (Hogan et al., 2014).
- Persistent Sexual Dysfunction after Discontinuation of Selective
Serotonin Reuptake Inhibitors (Csoka et al., 2008).
- Persistence of Sexual Dysfunction Side Effects after Discontinuation of Antidepressant Medications: Emerging Evidence (Bahrick, 2008).
- Post-SSRI Sexual Dysfunction (PSSD): Clinical Characterization and Preliminary Assessment of Contributory Factors and Dose-Response Relationship (Ben-Sheetrit et al., 2015).
- Penile anesthesia in Post SSRI Sexual Dysfunction (PSSD) responds to low power laser irradiation: A case study and hypothesis about the role of transient receptor potential (TRP) ion channels (Waldinger et al., 2015).

La posibilidad de que la dutasterida ejerza daños irreversibles sobre los cuerpos cavernosos está ampliamente descrita (Traish et al., 2014: The Dark Side of 5alfa-Reductase Inhibitors' Therapy...).
De todos modos, como comentan mis colegas, es recomendable llevar a cabo un estudio completo, tanto de la función eréctil como de posibles trastornos subyacentes y valorar la existencia de algunos signos (p. ej. presencia de erecciones matutinas o mediante masturbación) para discriminar la posible organicidad o psicogenicidad del problema eréctil.

Estoy de acuerdo con la respuesta de la Dra. Arenas, aunque añadiría que no solo hay que valorar las erecciones nocturnas (no es una prueba fácil la pletismografía peneana nocturna), sino todos los antecedentes médicos y quirúrgicos, la toma de fármacos o la ingesta de tóxicos. Todo ello, junto con la edad del paciente, la forma de aparición de la disfunción y el contexto en que se presenta, es lo que orienta el diagnóstico hacia la organicidad o la psicogenicidad.

Cualquier antidepresivo que aumente la serotonina a nivel cerebral puede provocar un aplanamiento afectivo, por disminución de la dopamina.
En teoría el problema puede mejorarse reduciendo la dosis de antidepresivo o cambiando de antidepresivo o añadiendo al que ya toma otro antidepresivo que aumente la dopamina. Pero si usted padece un trastorno bipolar, todas estas maniobras son arriesgadas y debe llevarlas a cabo un psiquiatra que conozca muy bien su evolución y su respuesta a los fármacos.
En cualquier caso, el problema es reversible.

Antes de ir al urólogo, lo correcto es cambiar el tratamiento psiquiátrico, por fármacos que no afecten a la función eréctil. Si está diagnosticado de esquizofrenia, solo hay cuatro: aripiprazol, clozapina, olanzapina y quetiapina.
Además debe hacerse una analítica para valorar la prolactina, posiblemente aumentada.
Solo si es preciso, han de añadirse fármacos específicos para la disfunción eréctil.
El problema debe ser tratado por un psiquiatra experto en sexología.

Si la eyaculación retrógrada está correctamente diagnosticada (mediante una analítica que muestre la presencia de espermatozoides en orina) y la causa es irreversible, puede llevarse a cabo una inseminación artificial: Se debe alcalinizar la orina y centrifugarla para obtener los espermatozoides y proceder a la inseminación. También se pueden obtener espermatozoides directamente del conducto deferente del testículo.
El método que usted propone no es viable.

La falta de erecciones matutinas es muy sugestiva de problemas orgánicos (por enfermedad o por toma de fármacos), por lo que sería lo primero a descartar.
Aún así, en una disfunción eréctil psicógena grave y de larga evolución o en cuadros depresivos, pueden verse afectadas también las erecciones matutinas.

La terapia más eficaz es la combinación de pautas de aprendizaje de control eyaculatorio junto con tratamiento farmacológico. Respecto a este último se pueden combinar diversos fármacos, por lo que se alcanza una elevada eficacia, aunque en algunos pacientes puedan presentarse efectos secundarios

A pesar de ser dosis muy bajas, los tres fármacos pueden afectar a la función sexual. Si el problema son los fármacos, afectan a la erección en todas las circunstancias. Si es la ansiedad es más probable que le afecte solo en las relaciones sexuales, mucho menos en la masturbación y aún menos en las erecciones matutinas. Por tanto, la erección matutina o la erección mediante masturbación es la que permiten los fármacos. Si hay menos erección en la relación sexual, es la ansiedad.

Las lesiones medulares completas entre D10 y L2 afectan al centro simpático medular de la erección, mientras que el centro sacro de la erección permanece indemne. Ello significa que, aunque pueden obtenerse erecciones reflejas, éstas son inestables y no adecuadas para la relación sexual. Los consejos son:
- No centrar la sexualidad en los genitales e intentar ampliar y flexibilizar la conducta sexual más allá del coito.
- De cara a la función erectiva pueden ser útiles la prostaglandina E1 intracavernosa (Caverject), la neuromodulación de raíces sacras o la implantación de prótesis intracavernosa.
- Dado que el abordaje de este problema siempre es complejo, es conveniente pedir consejo en Unidades especializadas. Estas Unidades existen en el Institut Guttmann de Badalona (Dr. Joan Vidal) y en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo (Dr. Antonio Sánchez Ramos).

Efectivamente, la disfunción eréctil es un efecto secundario frecuente de todos los beta bloqueantes, excepto uno: nebivolol. Consulte con su cardiólogo si es posible cambiar a este otro betabloqueante.

Ser más o menos rápido en alcanzar el orgasmo es una característica fisiológica de cada persona, como ser más alto o más bajo. Depende de tener un umbral orgásmico (el punto de la excitación en que se desencadena el orgasmo) más o menos elevado. Esta característica está predeterminada genéticamente.
Si le molesta ser demasiado rápido puede aprender a retardar el mecanismo reflejo (requiere una práctica prolongada, pero es eficaz). También dispone de diversos tratamientos farmacológicos, que pueden usarse solos o en combinación con las pautas de aprendizaje.

La alteración de la eyaculación es debida a la atomoxetina (Strattera). En la misma ficha técnica del producto constan como reacciones adversas "frecuentes" los "trastornos en la eyaculación y la disfunción eréctil" y como reacciones adversas "poco frecuentes" la "eyaculación retardada y los orgasmos anormales".
La atomoxetina es un inhibidor de la recaptación de noradrenalina y es el aumento del tono adrenérgico el que da lugar a estos efectos secundarios sexuales.
En aproximadamente un 20% de pacientes estos efectos desaparecen en un plazo de dos a seis meses. En el resto, persisten mientras se toma el fármaco. Revierten completamente cuando se deja de tomar la atomoxetina.

La habituación sexual (también llamada efecto Coolidge) es normal en todos los mamíferos, incluidos los humanos. Ante la exposición repetida del mismo estímulo sexual se produce un efecto de saciación. Esto es más patente en unas personas que en otras, pero se produce en todas, en mayor o menor medida. El conflicto se produce porque la necesidad biológica de novedad sexual choca con el modelo de pareja socialmente aceptado, establecido básicamente por las películas de Hollywood. Como comenta alguno de mis colegas, al final se trata de decidir sobre un dilema: O sigues engañando a tu pareja (mal consejo), o te adscribes al poliamor (pactado con tu pareja), o renuncias a la novedad sexual o renuncias a la vida de pareja. No hay muchos otros remedios.

Todos los fármacos activos y eficaces tienen efectos secundarios. Los que no tienen, tampoco son eficaces.
Los efectos secundarios dependen, en primer lugar, de la idiosincrasia personal, que viene determinada genéticamente. Por ello, si usted no tolera la mayoría de medicaciones, conviene llevar a cabo un análisis farmacogenético, que al menos resulta orientativo.
En segundo lugar, dependen de la dosis y de la familia farmacológica. Por tanto, use la mínima dosis posible o cambie de familia.
Otro problema habitual son las medicaciones acompañantes. Si tiene problemas de tolerancia ha de probar los fármacos solos, sin ni siquiera un ansiolítico. En cualquier caso, revise todas las interacciones.
Revise también que el diagnóstico sea correcto y el fármaco sea el adecuado para este diagnóstico.
Finalmente, valore el riesgo / beneficio. Puede valer la pena asumir algún efecto secundario.
Si no hay manera, tome medicación adyuvante y potencie las pautas de tipo psicológico.

Efectivamente, todos los antidepresivos ISRS pueden producir este tipo de disfunción sexual en el 60-80% de pacientes. Fluoxetina en un 40-50%. Por tanto, ni la terapia psicológica ni el cambio a otro ISRS van a mejorar la situación. Posibilidades:
1. Si va a ser poco tiempo, paciencia. En 2-3 meses, un 20% de pacientes recuperan la funcionalidad. En cualquier caso, el problema es reversible al retirar la medicación.
2. Si es posible, reducir la dosis (de acuerdo con tu médico).
3. No hay problema en añadir un fármaco para la erección (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo, avanafilo).
4. Para la eyaculación se puede intentar añadir un "antídoto", como mianserina o trazodona por la noche, siempre de acuerdo con tu médico. Si hay problemas de deseo se puede añadir bupropion o agomelatina. Pero añadir un antídoto puede suponer otros efectos secundarios.

50 mg. de sertralina tienen la capacidad de dificultar el orgasmo hasta en el 80% de pacientes. 0,25 mg de clonazepam difícilmente van a alterar tu capacidad orgásmica.
Este efecto es dosis dependiente, por lo que mejora al disminuir la dosis de sertralina. En un 20% de los pacientes afectados por este efecto secundario, el cuerpo se habitúa y en unos meses mejora. En la mayoría permanece mientras tomas el fármaco.
Si lo vas a tomar unos meses, ten paciencia. Intenta aumentar la intensidad del estímulo (manual, vibradores...) y centra tu atención en las sensaciones eróticas y no en tu nivel de excitación.
Si lo vas a tomar de forma continuada durante años, el tema es más complicado y hay que buscar otras soluciones.
En cualquier caso, este efecto secundario es totalmente reversible al abandonar la medicación.

Una relación algo más amplia de antidepresivos con bajo o nulo riesgo de afectar a la respuesta sexual sería: agomelatina (Valdoxan, Thymanax), bupropion (Elontril), maprotilina (Ludiomil), mianserina (Lantanon), mirtazapina (Rexer, Vastat), reboxetina (Irenor) y trazodona (Deprax).
De todos modos hay que valorar riesgos y beneficios. Estos fármacos no afectan a la sexualidad, pero no están exentos de otros efectos secundarios.
Si un antidepresivo afecta a la sexualidad, pero es eficaz y el tratamiento no va a prolongarse más de 5-6 meses, tal vez conviene tener paciencia y no cambiar. En caso contrario, sí vale la pena recurrir a esta lista. Algunos de estos antidepresivos pueden tomarse conjuntamente con los ISRS y pueden funcionar como "antídoto" revirtiendo los efectos secundarios sexuales. En cualquier caso, todo ello debe llevarse a cabo bajo estricto control médico.
Saludos

Sigue siendo un fármaco de referencia, especialmente en el tratamiento de los trastornos obsesivo compulsivos. Los antidepresivos más modernos no han superado su eficacia en este campo.

El Antabus no se halla comercializado en forma inyectable, sino sólo en comprimidos.
La forma inyectable sólo se prepara mediante fórmula magistral. Es decir, un médico solicita a una oficina de farmacia la preparación de una fórmula, en la que se especifica el principio activo, la dosis y los excipientes.
Por ello, la duración del efecto dependerá de la dosis que el médico haya prescrito y de la rapidez con que el fármaco se libere tras la inyección.
Para tener una idea: el laboratorio fabricante de Antabus advierte en su ficha técnica que pueden ocurrir reacciones con el alcohol hasta 14 días después de abandonar un tratamiento con comprimidos de 250 mg.