Preguntas de pacientes (4)

Sí, conviene hacer el estudio. No porque se sospeche algo grave, sino porque marearse durante el entrenamiento es una de las pocas situaciones en las que el corazón debe revisarse antes de seguir compitiendo.

En cualquier caso, marearse o desmayarse es muy frecuente en la infancia y adolescencia: entre el 30% y el 50% de los jóvenes tienen al menos un episodio antes de los 18 años, y la gran mayoría son "lipotimias" benignas (desmayo vasovagal), por calor, deshidratación, no haber comido o levantarse rápido. Incluso cuando el mareo ocurre con el ejercicio, solo alrededor del 8%-10% de los casos tienen una causa cardíaca. Es decir, lo más probable es que el estudio salga normal. El estudio se hace precisamente para descartar el pequeño porcentaje de causas que sí importan, porque son tratables y porque pueden evitarse consecuencias graves.

Además, el estudio recomendable es sencillo, no duele y no requiere ingreso:
- (1). Entrevista y exploración: qué pasó exactamente, si hubo aviso (calor, visión borrosa, náusea), si perdió el conocimiento por completo, si se golpeó al caer, y si hay familiares con muerte súbita o enfermedad cardíaca joven. Si hay un vídeo del episodio (habitual en eventos deportivos), llevarlo ayuda mucho.
- (2) Electrocardiograma (ECG): unos minutos, con pegatinas en el pecho.
- (3) Ecocardiograma: una ecografía del corazón, indolora.
- (3) Prueba de esfuerzo: correr o pedalear mientras se registra el corazón, para reproducir la situación en que apareció el síntoma.

Si todo esto es normal y la historia sugiere una causa benigna, no suelen hacer falta más pruebas. Hasta que se haga el estudio, las guías de la Heart Rhythm Society indican suspender la participación deportiva hasta completar la evaluación si hubo datos de alarma: desmayo sin aviso previo, caída de bruces sin poder protegerse, palpitaciones bruscas, dolor en el pecho o falta de aire que limita el ejercicio. Si el episodio fue un mareo leve con aviso claro, tras un esfuerzo intenso con calor, el riesgo es bajo, pero igualmente conviene consultar antes de volver a entrenar a tope.

Por cierto, conviene también comentar al médico si el niño estaba deshidratado, si había desayunado, si tuvo una infección viral reciente y qué medicamentos o suplementos toma.

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Sí, en general sí se puede hacer una resonancia magnética con un dispositivo Amplatzer de cierre de ductus. Estos oclusores están hechos de nitinol (una aleación de níquel y titanio) que no es ferromagnético o lo es solo muy débilmente, por lo que no se mueven ni se calientan de forma peligrosa dentro del imán. Los dispositivos de cierre cardíaco probados están etiquetados como "seguros en RM" (MR Safe) o "condicionales" (MR Conditional), y las guías de la ACC/AHA/SCMR indican que con dispositivos no ferromagnéticos la resonancia puede hacerse en cualquier momento después del implante, en equipos de hasta 3 teslas.

Puntos prácticos: (1). "Tiempo desde el implante": si el implante fue reciente, algunos autores sugieren esperar unas 6 semanas para que el tejido crezca alrededor y el dispositivo quede bien fijado. Si el dispositivo se implantó hace más tiempo, esta consideración ya no aplica; (2) "Llevar la tarjeta del dispositivo": es importante aportar al centro de radiología la tarjeta del implante o el informe del cateterismo, con marca, modelo y fecha. El personal de resonancia debe identificar el dispositivo exactamente y comprobar las condiciones concretas de su fabricante (campo magnético máximo, límites de energía), que pueden variar entre países; (3) "Calidad de la imagen": el dispositivo puede producir un pequeño artefacto (una zona borrosa) en la imagen justo alrededor del cierre, pero no impide estudiar el resto del cuerpo ni, en general, el corazón; (4) Distinto de los marcapasos: las precauciones estrictas (reprogramación, monitorización, personal especializado) se aplican a marcapasos y desfibriladores, no a los dispositivos de cierre como el Amplatzer. Una salvedad importante: si hubiera alguna duda sobre la integridad o la correcta fijación del dispositivo (por ejemplo, sospecha de que se haya movido o esté suelto), no debe realizarse la resonancia hasta aclararlo.

En resumen: conviene avisar siempre al centro de radiología antes de la cita y llevar la documentación del dispositivo, pero el cierre de ductus con Amplatzer no suele ser un impedimento para hacerse una resonancia.

Sí, el paracetamol se puede dar sin problema junto con el atenolol. No hay ninguna interacción descrita entre ambos: la ficha técnica del atenolol enumera las interacciones relevantes (otros fármacos que enlentecen el corazón, calcioantagonistas, amiodarona, clonidina, antiinflamatorios).

Precauciones prácticas respecto al Atenolol en el contexto que comentas: (1). No dar el atenolol y esperar a que baje la fiebre: el atenolol debe seguir tomándose con normalidad. Si la niña vomita repetidamente o no puede tomar la medicación del corazón, hay que consultar, porque suspender bruscamente un betabloqueante no es recomendable; (2). Ojo con los "antigripales" y jarabes combinados: muchos llevan paracetamol (riesgo de duplicar la dosis) y algunos llevan descongestionantes tipo pseudoefedrina, que pueden alterar el ritmo cardíaco y la tensión. Es preferible usar paracetamol solo; (3) El ibuprofeno y otros antiinflamatorios son alternativas válidas en niños en general, pero pueden reducir el efecto del betabloqueante sobre la tensión arterial y su uso conviene consultarlo con su cardiólogo, sobre todo si hay cardiopatía estructural; Con fiebre alta la frecuencia cardíaca sube de forma natural, si además aparecen palpitaciones, mareo, desmayo, dolor en el pecho o dificultad para respirar, hay que buscar atención médica, no simplemente esperar a que actúe el antitérmico.

Como norma general, ante cualquier medicamento nuevo (incluidos jarabes para la tos, antibióticos como azitromicina o antihistamínicos) conviene avisar de que la niña toma atenolol por una arritmia, porque algunos sí pueden interferir con el ritmo del corazón.

Los dos hallazgos son, con total seguridad, independientes. El foramen oval permeable (FOP) no produce bajadas de tensión, mareos al estar de pie ni desmayos; es un pequeño "resquicio" entre las dos aurículas del corazón que se considera una variante normal, presente en alrededor de 1 de cada 4 personas sanas, y que no altera la circulación ni la presión arterial en el día a día. Lo que su hija describe (bajada de tensión, mareo al estar de pie o con calor, sin llegar a desmayarse) corresponde a intolerancia ortostática / presíncope vasovagal, un trastorno muy frecuente en niños y adolescentes y de causa completamente distinta: una respuesta refleja del sistema nervioso que hace que la sangre se acumule en las piernas al estar de pie.

¿Se cerrará el foramen? El FOP se cierra de forma espontánea en la mayoría de los niños. En un estudio de seguimiento de casi 1.100 niños examinados al nacer y de nuevo a los 5 años, el 89,9% de los foramen ovales detectados en el recién nacido ya se habían cerrado solos. Si persiste más allá de la infancia, se estima que en torno a 1 de cada 4 adultos lo conserva toda la vida sin que ello cause ningún problema. Un FOP aislado, sin haber tenido un ictus u otro problema asociado, no es indicación de cierre ni requiere tratamiento; se considera un hallazgo normal. En niños no existen guías que respalden cerrarlo, y el procedimiento tiene riesgos propios.

Los síntomas vasovagales son benignos y muy comunes: aproximadamente el 40% de las personas se desmaya alguna vez en la vida, y la mayoría de estos episodios se resuelven solos y mejoran con la edad. El manejo inicial no es con medicamentos, sino con medidas sencillas: (1) Beber más líquido a lo largo del día y aumentar algo la sal en la dieta (si el cardiólogo lo autoriza); (2) Evitar estar de pie quieta mucho rato, el calor y los ambientes cargados; (3) levantarse despacio; (4) Reconocer los avisos (mareo, visión borrosa, sudor, náusea, calor) y sentarse o tumbarse inmediatamente con las piernas en alto. Maniobras de contrapresión: cruzar las piernas y apretarlas, o apretar una pelota con la mano, al notar los primeros síntomas. Ejercicio regular, ya que el desacondicionamiento físico empeora los síntomas. Conviene reevaluar si aparece alguno de estos datos, que hacen sospechar una causa cardíaca y no vasovagal: (1) Mareo o desmayo durante el esfuerzo físico (no después de parar); (2) Sin síntomas de aviso previos, o con palpitaciones justo antes; (3) Episodios estando sentada o tumbada; (4) Antecedentes familiares de muerte súbita en personas jóvenes. En resumen: el foramen oval es un hallazgo casual muy probablemente sin relación con los mareos, es probable que se cierre o que, si no lo hace, no dé ningún problema; y los síntomas vasovagales merecen atención por sí mismos, con medidas de hidratación y postura.