Preguntas de pacientes (22)

Hola.

Lo que describes —hipervigilancia, nerviosismo, insomnio, pensamientos repetitivos, irritabilidad y una sensación de estar permanentemente activado— puede aparecer cuando el organismo permanece demasiado tiempo en un estado de alerta.

Cuando estamos sometidos a estrés durante un periodo prolongado, es habitual que aumente la vigilancia hacia lo que ocurre alrededor y también hacia nuestras propias sensaciones y pensamientos. El problema es que esa vigilancia, aunque inicialmente pretende protegernos, puede terminar manteniendo la activación: cuanto más pendiente estás de si sigues nervioso o de si vuelve un recuerdo, más fácilmente detectas cualquier señal de malestar.

También es frecuente que los pensamientos repetitivos intenten encontrar una explicación, resolver lo ocurrido o anticipar qué puede suceder. Sin embargo, pensar continuamente sobre un problema no siempre equivale a resolverlo. A veces simplemente mantiene al cerebro en modo de amenaza.

El tratamiento dependerá de qué haya originado este estado de alerta y de qué factores lo estén manteniendo. Por eso sería necesario valorar tu caso de forma individual. Puede ser especialmente importante trabajar el sueño, la activación fisiológica, los pensamientos repetitivos y las conductas que mantienen la vigilancia.

Si llevas varios meses así y notas que está afectando a tu descanso, a tu estado de ánimo o a tu vida cotidiana, pedir ayuda puede evitar que este patrón se cronifique. La terapia psicológica puede ayudarte a recuperar progresivamente una sensación de mayor calma y control.

Recibe un cordial saludo.

Hola. Por lo que cuentas, parece que se ha establecido un círculo bastante frecuente en los problemas de ansiedad: aparece una sensación corporal, la interpretas como una posible señal de peligro (en este caso, que pueda estar ocurriendo algo en el corazón) y esta interpretación aumenta todavía más la activación fisiológica y el miedo.

El hecho de que las exploraciones que mencionas hayan sido normales es tranquilizador. Desde el punto de vista psicológico la necesidad de comprobar repetidamente que no ocurre nada grave puede estar manteniendo el miedo a las sensaciones de la respueta normal de ansiedad.

En una crisis de pánico las sensaciones físicas pueden ser muy intensas. Palpitaciones, falta de aire, mareo, presión en el pecho o sensación de pérdida de control pueden interpretarse como señales de una enfermedad grave, cuando en realidad forman parte de la propia respuesta de alarma. El problema aparece cuando la percepción de dichas sensaciones se convierte en una amenaza que hay que controlar.

El tratamiento psicológico no consiste simplemente en aprender a relajarse. Es importante comprender qué mantiene el problema y trabajar progresivamente el miedo a las propias sensaciones corporales, las interpretaciones catastróficas y las conductas de comprobación o evitación.

Si las crisis están condicionando tu vida, merece la pena abordarlo de forma específica. Es un problema que puede tratarse eficazmente mediante terapia cognitivo-conductual, en concreto terapia cognitivo-focal. Busca un psicólogo especializado en estas técnicas. En nuestro centro de psicologoia se atiende este tipo de dificultades tanto presencialmente en Granada como mediante terapia online.

Un saludo.

Hola. Lo que describes puede resultar inquietante, especialmente porque esas escenas aparecen repetidamente y suelen estar relacionadas con situaciones peligrosas, pérdidas, enfermedades u otros acontecimientos desagradables.

Nuestra mente tiene una capacidad natural para anticipar posibles problemas sobre todo cuando nos sentimos inseguros por alguna circunstancia. En determinados momentos, esa tendencia puede hacerse más intensa. El estrés, una etapa de mayor preocupación, dormir peor o determinados cambios en los hábitos pueden favorecer que aparezcan pensamientos, imágenes o sueños de contenido amenazante. Incluso factores físicos que alteran la calidad del sueño, como una digestión especialmente pesada, pueden hacer que los sueños sean más vívidos o que nos despertemos con una mayor sensación de inquietud.

La capacidad de imaginar posibles amenazas es una característica adaptativa del ser humano: ante indicios de que algo negativo puede ocurrir, especialmente cuando afecta a nuestra integridad o la de nuestros seres queridos, la persona experimenta una gran ansiedad y sensación de amenaza ante la mera posibilidad de que dicho hecho pueda ocurrir. Es una característica muy presente en personas marcadamente responsables o que estan a cargo de otras personas, menores o personas en situación de dependencia. Para saber qué está ocurriendo habría que conocer, entre otras cosas, con qué frecuencia aparecen, si suceden estando despierto o principalmente durante el sueño, cuánto malestar producen y qué haces después cuando aparecen. En ocasiones pueden formar parte de una preocupación excesiva; en otras, pueden ser pensamientos o imágenes intrusivas que aparecen sin que la persona los desee.

Una cuestión importante es que tener una imagen mental de algo malo no significa que vaya a suceder, ni que la persona lo desee. El cerebro puede producir contenidos desagradables precisamente porque está intentando detectar posibles amenazas.

Si estas experiencias son frecuentes, interfieren en tu descanso o hacen que pases mucho tiempo anticipando acontecimientos negativos, puede ser útil realizar una valoración psicológica. A partir de ella se puede determinar qué está manteniendo el problema y, si es necesario, aprender a relacionarte de una manera diferente con esas preocupaciones e imágenes.

Este tipo de dificultades puede trabajarse mediante terapia psicológica. Recientemente se han realizado grandes avances en el estudio de la tendencia a tener preocupaciones patológicas o excesivas y se han diseñado instrumentos específicos para su análisis y cuantíficación.

Busque un psicólogo especializado en terapia cognitivo-conductual si considera que esta situación está interfiriendo en su calidad de vida.

Hola.

La situación que describe es compleja y, para ofrecer una respuesta basada en la evidencia, sería necesario conocer muchos más aspectos. Por ejemplo, cómo era la relación antes de que apareciera esta crisis, si existían dificultades previas, cómo ha evolucionado el estado emocional de su pareja y qué tipo de tratamiento está recibiendo.

Es cierto que algunas personas con depresión o con un intenso malestar emocional pueden aislarse, sentirse una carga para los demás o creer que no tienen recursos para sostener una relación. Sin embargo, no puede asumirse que esa sea la única explicación de la ruptura, ni es posible predecir si la relación se retomará cuando su pareja mejore.

Por lo que cuenta, objetivamente hay un hecho importante: en este momento su pareja ha decidido afrontar su proceso sin mantener la relación, independientemente de que exprese la posibilidad de un futuro reencuentro. Esa decisión merece ser respetada.

Comprendo que la incertidumbre resulte especialmente difícil. De hecho, muchas personas encuentran más doloroso permanecer en un "quizá volvamos" que afrontar una ruptura claramente definida. Por ello, mientras no exista una decisión diferente por parte de su pareja, probablemente lo más saludable sea empezar a elaborar el duelo de la relación tal y como está en este momento, sin que eso implique renunciar definitivamente a cualquier posibilidad futura.

También me parece importante que no toda su energía se dirija a intentar ayudar a su pareja. Si esa ayuda no está siendo aceptada, insistir puede aumentar el sufrimiento de ambos. En cambio, sí está bajo su control cuidar de usted mismo, recuperar progresivamente actividades, relaciones y proyectos propios, y fortalecer su autonomía emocional. Esto no significa dejar de querer a la otra persona, sino evitar que toda su estabilidad dependa de una decisión que hoy no está en sus manos.

Si observa que la incertidumbre, el miedo a perder la relación o la necesidad de mantener el contacto están dificultando mucho este proceso, sería recomendable realizar una valoración psicológica. En ocasiones, además del duelo por la ruptura, aparecen patrones de apego que pueden intensificar el sufrimiento y que responden muy bien al tratamiento psicológico.

Le envío mucho ánimo.

Hola.
Por lo que describe, parece que todos los síntomas comenzaron a partir de un episodio intenso de ansiedad o de un ataque de pánico. A partir de ese momento, es frecuente que la preocupación deje de centrarse únicamente en aquel episodio y pase a dirigirse hacia cualquier sensación corporal que pueda interpretarse como una señal de peligro.
Es decir, la ansiedad deja de aparecer solo en determinadas situaciones y empieza a mantenerse por el miedo a que vuelva a aparecer.
Muchas personas empiezan entonces a vigilar continuamente su respiración, el ritmo cardíaco, el pecho, los mareos o cualquier cambio físico. Además, buscan información en Internet o necesitan comprobar repetidamente que no padecen una enfermedad grave. Aunque estas conductas proporcionan tranquilidad durante unos minutos, terminan reforzando el problema, porque el cerebro interpreta que realmente existía un peligro del que había que protegerse.
También comenta que le asustan pensamientos como "¿y si me desmayo?", "¿y si dejo de respirar?" o incluso "¿y si acabo haciéndome daño?". Este último aspecto suele generar muchísimo miedo, pero es importante saber que los pensamientos intrusivos son un fenómeno muy frecuente en los trastornos de ansiedad. El hecho de que le produzcan rechazo y angustia precisamente indica que no reflejan un deseo real ni una intención de actuar en esa dirección.
Afortunadamente, todo este conjunto de síntomas tiene un tratamiento psicológico muy bien estudiado. La terapia cognitivo-conductual trabaja sobre los mecanismos que mantienen la ansiedad: la hipervigilancia corporal, las interpretaciones catastróficas, la necesidad constante de buscar tranquilidad y las conductas de evitación. El objetivo no es eliminar todas las sensaciones físicas, sino conseguir que dejen de interpretarse como una amenaza.
Mi recomendación sería que solicitara una valoración psicológica cuanto antes. Cuanto más tiempo se mantiene este círculo de miedo, comprobación y alivio temporal, más tiende a consolidarse. Sin embargo, cuando se interviene de forma adecuada, la evolución suele ser muy favorable. En esta primera entrevista se evaluaría en profundida qué tipo de problema presenta en concreto, cómo ha aparecido y se está manteniendo actualmente, así como darle unas primeras pautas, normalmente de psicoeducación y posteriormente algunos ejercicios específicos.
Le envío un cordial saludo.

El tratamiento psicológico que actualmente cuenta con mayor respaldo científico para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es la exposición con prevención de respuesta (EPR). Se trata de una intervención ampliamente investigada y recomendada por las principales guías clínicas internacionales.

En los últimos años, la EPR ha evolucionado y se ha perfeccionado. Hoy no se entiende únicamente como una técnica para reducir o habituarse a la ansiedad, sino como una oportunidad para que la persona adquiera nuevos aprendizajes que le permitan comprobar que las consecuencias temidas no se producen, o que puede tolerar la incertidumbre sin recurrir a las compulsiones. Este enfoque, basado en el aprendizaje inhibitorio, ha contribuido a mejorar la eficacia del tratamiento.

En cuanto al mindfulness, la investigación sugiere que puede ser un complemento útil en determinadas fases del tratamiento, especialmente para ayudar a relacionarse de otra manera con los pensamientos obsesivos y reducir la tendencia a reaccionar automáticamente ante ellos. Sin embargo, la evidencia disponible no respalda que sustituya a la exposición con prevención de respuesta, que continúa siendo el tratamiento psicológico de referencia para el TOC.

Por ello, si una persona presenta un TOC, lo más recomendable es acudir a un psicólogo con experiencia específica en este trastorno y en la aplicación de la EPR, valorando el uso de mindfulness como una herramienta complementaria cuando resulte indicado.

Hola. Gracias por compartir una parte tan personal de tu historia. Al leer tu mensaje da la impresión de que, durante muchos años, has ocupado un lugar en el que has sentido que tus necesidades quedaban siempre en un segundo plano. Crecer escuchando mensajes como "no vales" o sintiendo que el reconocimiento se dirige continuamente hacia otros puede dejar una huella muy profunda en la autoestima.

También llama la atención algo que tú misma señalas: cuando intentas poner límites acabas sintiéndote culpable y terminas cediendo. Esto suele ocurrir en personas que han aprendido desde hace mucho tiempo a priorizar las necesidades de los demás por encima de las propias, aunque hacerlo les genere un gran sufrimiento.

Es comprensible que toda esa carga emocional se acompañe de ansiedad, rabia, agotamiento e incluso de síntomas físicos como los problemas digestivos que comentas. Nuestro organismo también refleja el desgaste que supone vivir durante tanto tiempo en una situación de tensión.

Más que intentar cambiar la forma de ser de tu madre, quizá el trabajo terapéutico pueda centrarse en ayudarte a recuperar tu propio espacio, fortalecer tu autoestima, aprender a mantener límites sin que la culpa dirija tus decisiones y reducir esa dependencia emocional que tú misma identificas.

El hecho de que hayas acudido anteriormente a profesionales y no hayas encontrado la ayuda que necesitabas no significa que la terapia no pueda funcionar. En ocasiones es necesario encontrar un enfoque y un profesional con quien puedas sentirte comprendida y trabajar objetivos muy concretos.

Te deseo que puedas encontrar ese espacio de ayuda. Después de tantos años cuidando de los demás, también mereces empezar a cuidarte a ti misma.

Hola. Lo que describes es una situación más frecuente de lo que parece y, además, suele generar mucha frustración porque desde fuera puede interpretarse como falta de decisión, cuando en realidad muchas personas sienten que cuanto más analizan las opciones, más difícil resulta elegir.

Tener muchos intereses y capacidades no siempre facilita encontrar el camino; a veces ocurre justamente lo contrario. Cuando aparecen muchas posibilidades, es fácil quedarse atrapado comparando continuamente alternativas, intentando encontrar la decisión perfecta o temiendo equivocarse. Ese proceso acaba produciendo más bloqueo que claridad.

Por eso, antes de hablar de vocación, conviene explorar qué papel pueden estar desempeñando la ansiedad, el miedo al error o la necesidad de tomar la decisión "correcta". En muchas ocasiones no es que la persona no sepa qué quiere, sino que le cuesta asumir que toda elección implica renunciar a otras posibilidades y aceptar un cierto grado de incertidumbre.

Todo esto puede trabajarse en consulta. Un psicólogo puede ayudarte a comprender qué factores están manteniendo ese bloqueo, identificar tus valores, diferenciar expectativas de necesidades reales y tomar decisiones de una forma más flexible y coherente con la vida que deseas construir.

No existe una profesión perfecta para todas las personas, pero sí es posible aprender a decidir con mayor seguridad y sin quedar atrapado en el miedo a equivocarse. Ese suele ser un cambio muy valioso, tanto a nivel laboral como personal.

Un saludo y mucho ánimo.

Antes de nada, quiero transmitirle un mensaje que suele aliviar mucho a las personas que viven esta situación: tener pensamientos o imágenes intrusivas sobre hacer daño a un hijo no significa querer hacerlo.

De hecho, ocurre justo lo contrario. Estos pensamientos suelen aparecer en personas que quieren profundamente a sus hijos y precisamente por eso les generan un enorme miedo, culpa y ansiedad. Cuanto más intentan eliminarlos o asegurarse de que nunca ocurrirán, con más frecuencia vuelven a aparecer.

Este funcionamiento es muy característico del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). El problema no son las imágenes o pensamientos en sí, sino la importancia que se les atribuye y los intentos constantes por controlarlos o neutralizarlos.

La intervención psicológica más eficaz consiste en aprender a modificar esa relación con las obsesiones mediante técnicas específicas, especialmente la exposición con prevención de respuesta, adaptada a cada caso. Es un tratamiento con una sólida evidencia científica y con tasas de mejoría muy elevadas cuando se realiza correctamente.

Le recomendaría solicitar una valoración por un psicólogo con experiencia en TOC para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento cuanto antes. No tiene por qué seguir viviendo con este nivel de sufrimiento.

Hola. Lo primero que transmite tu mensaje es el enorme esfuerzo que llevas haciendo desde hace muchos años. Vivir con una preocupación constante acaba siendo muy agotador, especialmente cuando las experiencias de vida han reforzado la idea de que siempre hay que estar alerta para evitar que ocurra algo malo.

Por lo que explicas, esa tendencia a anticipar peligros ya estaba presente en la infancia y, posteriormente, las dificultades relacionadas con la salud de tu hijo y las pérdidas gestacionales probablemente hayan hecho que tu cerebro confirme una idea muy comprensible: "si bajo la guardia, puede pasar algo grave". El problema es que esa vigilancia continua termina generando más ansiedad que seguridad.

No significa que seas una madre demasiado protectora o que estés haciendo algo mal. Lo que suele ocurrir es que la preocupación se convierte en una estrategia para intentar controlar la incertidumbre. Sin embargo, cuanto más intentamos eliminar cualquier posibilidad de riesgo, más espacio acaba ocupando la ansiedad en nuestra vida.

Este tipo de dificultades pueden trabajarse muy bien en terapia psicológica. El objetivo no es que dejes de cuidar de tus hijos, sino que puedas diferenciar los riesgos reales de los que tu mente anticipa, reducir el sobrepensamiento y recuperar la sensación de tranquilidad sin necesidad de estar constantemente en alerta.

Has dado un paso importante al poner en palabras todo lo que estás viviendo. Si esta preocupación está afectando a tu descanso, a tu bienestar o a tu capacidad para disfrutar de tu familia, creo que merece la pena buscar ayuda psicológica especializada. Con el tratamiento adecuado es posible aprender a relacionarse de otra manera con la incertidumbre y recuperar calidad de vida.

Te envío mucho ánimo.

Buenos días,

Gracias por tomarte el tiempo de escribirme y compartir con tanta sinceridad lo que estás viviendo. Puedo imaginar lo duro que está siendo para ti sentirte limitado desde hace tanto tiempo por el miedo, la ansiedad y la inseguridad, especialmente cuando ya has hecho un esfuerzo grande para buscar ayuda a través de diferentes enfoques terapéuticos.

Quiero decirte que tus síntomas son comprensibles y tienen nombre: lo que describes —el miedo progresivo a desplazarte, la sensación de no poder alejarte de tu ciudad, los bloqueos físicos y mentales ante la idea de sufrir o perder el control— son características que vemos con frecuencia en los trastornos de pánico con agorafobia o en otros cuadros de ansiedad mantenida en el tiempo. No siempre hay un único origen claro, pero es habitual que este tipo de problemas se desarrollen de forma gradual, sobre todo cuando hay un historial de pérdidas o experiencias emocionalmente intensas que no han podido elaborarse del todo.

El hecho de que hayas probado ya varios métodos, como la Terapia Cognitivo-Conductual, EMDR o técnicas de exposición, indica que has estado buscando con responsabilidad una salida. Que no hayas encontrado aún el alivio que esperabas no significa que no lo vayas a conseguir. A veces, más que buscar nuevas técnicas, lo importante es revisar si las estrategias que se han aplicado estaban bien ajustadas a tu caso, si el ritmo de exposición era el adecuado, o si se estaba trabajando no solo el síntoma, sino también los núcleos emocionales y creencias que lo alimentan.

Sobre el método SOMA, se trata de una técnica corporal enfocada en liberar bloqueos a través del trabajo somático (respiración, movimiento, conciencia corporal). Puede resultar útil para complementar otras formas de trabajo terapéutico, pero no sustituye por sí sola un proceso profundo de cambio si hay una base ansiosa mantenida y estructurada.

Uno de los síntomas de la depresión es la anhedonia, que dificulta la posibilidad de sentir placer, satisfacción e interés por actividades, situaciones y personas, por las que previamente sentíamos esas emociones. Mi recomendación primero es evaluar su estado de ánimo actual y el caso de que necesite terapia, mejorar su estado de ánimo y una vez que se encuentre bien, valorar su relación de pareja, teniendo en cuenta los diferentes ámbitos y esferas que abarca.

El hecho de que haya semanas de mejoría y de empeoramiento debe ser analizado con detenimiento para detectar a qué factores se debe. Puede constituir una buena fuente de información para progresar en la terapia. No obstante, lo habitual es que la terapia progrese de una forma lineal en mejoría, y cuando haya recaidas se deba a que no se siguen las pautas que se dieron o que estas no se estén aplicando bien. Es importante que su psicólogo o psicóloga sepa dar respuesta a estos cambios en su estado de ánimo. Un saludo y espero haberle ayudado.

Hola. Sería bueno que hablaras con tu psicóloga en primer lugar. La ansiedad es un fenómeno que puede darse en forma de trastorno y existen diversos trastornos de ansiedad, distintas gravedades y en cada caso pueden acompañarse de otros problemas emocionales y darse también en cada caso en unas circunstancias de vida concretas o pueden existir problemas de la vida... Difícilmente podemos dar opiniones sin conocer todo el caso y todos los detalles del planteamiento de tu psicóloga. Por tanto, es ella quien más conoce y quién más y mejor puede explicarte qué está aplicando, en qué orden y por qué, qué resultados debes esperar y cuando y también evaluar las tareas para casa propuestas. Habla con ella, ella debe saber que estás preocupado por la terapia.

Para el trastorno de pánico, una de las terapias psicológicas que se han mostrado más eficaces es la terapia cognitivo focal. Le recomiendo que busque en su zona un psicólogo especialista en este tipo de terapia.

Habría que evaluar con más detalle para determinar si tiene una fobia específica de ejecución u otro tipo de problema asociado. Por lo que comenta, el hecho de que experimente ansiedad antes de ir al trabajo, ya es un síntoma relevante. Se habla de fobia cuando la persona evita las situaciones que teme o se expone a las mismas experimentando una gran ansiedad. En su caso, si tiene un miedo desproporcionado a cometer nuevos errores en su trabajo, anticipa que va a volver a ocurrirle dichos sucesos y/o su ejecución en el trabajo se ve entorpecida por dichos miedos o ansiedad, entonces sería recomendable que acudiera a un psicólogo que le ayudara a controlar dicha ansiedad, y pensamientos ansiogénos asociados, ya que de no tratarse, podría empeorar la situación. Cada caso es diferente. Es normal sentir algo de ansiedad ante un nuevo trabajo pero cuando dicha ansiedad es disfuncional y nos entorpecer obtener nuestros objetivos, entonces se debe acudir a un psicólogo.

Como apuntan mis compañeros/as, los problemas sexuales en la pareja pueden tener muy diversas causas y diveras combinaciones de ellas. No sería posible o conveniente darte consejos concretos más allá de qye no presiones, no la critiques, hables con ella con sinceridad y con empatía y, si fuera el caso, plantearos terapia conjunta o empezar por terapia individual ella si hay algo que lo justifique y ella quiera, por supuesto. Ignoramos toda la información que necesitamos qu aporte ella sobre qué le ocurre, qué piensa, qué siente, qué opina y qué desea ella y mucha información sobre la relación.

Me temo que esta pregunta no puede responderse aquí por varios motivos. Lo deseable es que cuando una persona está en terapia formal con un/a profesional, plantee todas sus dudas en privado a ese/a profesional. Incluso, los pacientes necesitan suficiente información desde antes de empezar la terapia y durante tofo el proceso. En principio es quien mejor puede responder a sus dudas puesto que ya conoce todos los datos necesarios sobre su problema y la lógica seguida en el diseño del tratamiento y los efectos que usted puede esperar. Si acaso no le convencen sus explicaciones o no se las diera, podría consultar a otro/a profesional, pero igualmente necesitaría información sobre sus problemas que le han llevado a terapia. Por último, en terapia se suelen abordar temas doloros o cuestiones o técnicas que, de forma controlada, pueden/deben producir el malestar imprescindible para superar los problemas. No obstante, sin información no podemos saber si es normal o no que alguien salga triste

El uso de antidepresivos parece ser una práctica habitual en los trastornos de ansiedad. No obstante, como te han indicado, en muchos casos resulta un parche y el trastorno de ansiedad podrían mantenerse/empeorar/ir provocando otros efectos en la vida de la persona. En la mayoría de los casos, el tratamiento de elección es psicológico, generalmente recomendada terapia cognitivo-conductual. Por otro lado, se ha de comprender que la terapia psicológica requiere un proceso de varias sesiones ordenadas e implicación en las recomendaciones y tareas que se han de realizar entre sesiones. Tiempo, dinero y esfuerzo durante unos pocos meses en pro de superar el trastorno, los factores de vulnerabilidad psicológica así como la necesidad de fármacos y trabajo de prevención de recaídas. Si paciente y profesional trabajan bien juntos, los esfuerzos merecen la pena a medio y largo plazo.

La terapia psicológica cognitivo-conductual sigue siendo potente y eficaz, lo que ocurre es que se necesita la combinación de diferentes factores relacionados tanto con la formación y habilidades de cada profesional que garantice que realmente aplique las cosas como hay que aplicarlas como con las expectativas, la implicación real del paciente tanto en las sesiones como en el seguimiento de las pautas y tareas recomendadas entre sesiones... Desde luego no hay terapias milagrosas o que impliquen en su proceso "nivel 0 de malestar y esfuerzo". Todos los trastornos de ansiedad tienen aspectos comunes y aspectos específicos diferenciadores y hay protocolos bien definidos y a la vez adaptables flexiblemente a cada paciente con su conjunto concreto de problemas independientes e interrelacionados. Ánimo!