Preguntas de pacientes (95)

Un paciente que ha sufrido una retención aguda de orina debido a una estenosis uretral y al que se le ha realizado un sondaje para vaciar su vejiga, no debe ser nunca intervenido de forma inmediata de cirugía reconstructiva de la uretra (uretroplastia). El motivo es que con la colocación de la sonda uretral se produce una dilatación de la estenosis que hace que la extensión de la lesión fibrótica quede enmascarada o artefactada, y por tanto mal definidos sus límites. En estas condiciones la uretroplastia está contraindicada y la sonda uretral debe se retirada con el fin de dejar la uretra en reposo durante 2-3 meses. Será entonces cuando los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales determinarán con exactitud las características de la estenosis a reparar. Si durante el imprescindible periodo de reposo uretral el paciente sufre ante su dificultad para orinar, se colocará una sonda suprapúbica o "talla vesical" que permitirá su alivio hasta el día de la cirugía reconstructiva.

La posibilidad de tener que reconstruir una uretrostomía perineal o "meato perineal" puede llegar hasta el 20% de los casos dependiendo esta cifra de diversos factores.
El "estado de salud" de la uretra bulbar que será abocada al exterior (uretra supraestenótica), marcará la diferencia en cuanto a la tasa de reaparición de estenosis en la anastomosis o unión cutáneo-uretral.
El peor pronóstico estará relacionado con la enfermedad estenótica panuretral causada por liquen esclero-atrófico donde la uretra que resta sana se sitúa a nivel bulbo-membranoso yuxtaesfinteriano, pudiendo reaparecer el liquen a nivel de la anastomosis y causar su reestenosis. Por contra, los casos más favorables serán los hipospadias multioperados en los que la uretra bulbar propia no ha sido manipulada ni tampoco ha sufrido la agresión de las dilataciones periódicas ni de los cortes endoscópicos.
La utilización de un colgajo de piel escrotal mejorará los resultados quirúrgicos de la uretrostomía perineal.

Durante la realización de una exploración endoscópica del tracto urinario inferior (uretrocistoscopia), y también al colocar una sonda vesical puede ocasionarse de forma accidental una lesión traumática de la uretra o "falsa vía uretral". El paso en dirección equivocada de un endoscopio o de una sonda provocará la rotura de la frágil mucosa de la uretra y del tejido muy vascularizado que la rodea (cuerpo esponjoso), dando lugar a un trayecto anómalo o "falsa vía" que se acompaña de sangrado local (uretrorragia). Tras finalizar el período de cicatrización de la falsa vía uretral, va a depender de la gravedad del daño producido y de la posible sobreinfección local que pueda aparecer con mayor o menor rapidez una estenosis de uretra. Los pacientes que han sufrido una lesión iatrogénica uretral y presentan una progresiva dificultad para orinar o repetidas infecciones de orina deberán ser estudiados mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado actual de su uretra.

El estudio radiológico de la uretra consiste en dos exploraciones de tipo dinámico que se llevan a cabo de forma consecutiva: la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS). En mi opinión para obtener la máxima información de ambas pruebas es muy importante que el urólogo responsable tome parte activa junto con el técnico de radiología en su realización, en especial en los casos ya conocidos de estenosis uretral multioperada. Para la "UR" nunca debe introducirse una sonda en la uretra anterior y menos aún hinchar un globo o balón en ella, sino que se coloca una pequeña cánula en el meato uretral por donde se instilará el contraste de forma lenta, cuidadosa y siempre bajo control fluoroscópico. Una vez repleccionada la vejiga, las imágenes de la "CUMS" o instantánea miccional se tomarán con el paciente colocado de pie, algo lateralizado y sin prisas. La colaboración estrecha entre urólogo y técnico radiólogo dará máxima tranquilidad y confianza al paciente.

Una estenosis o estrechez del orificio externo de la uretra (meato uretral), ocasionada por la enfermedad cutánea de liquen esclerosis-atrófico no se soluciona con dilataciones ni autodilataciones ya que lo único que van a conseguir es hacer que progrese en intensidad y longitud.
Si la estenosis está limitada a unos pocos milímetros el tratamiento aconsejado es resecar el tejido enfermo, abrir el orificio (meatostomía), y pautar una crema con corticoides para evitar su reaparición.
En caso de que la enfermedad invada la uretra distal en unos centímetros (meato y fosa navicular), la indicación es realizar una meatoplastia con un injerto de mucosa oral.
En mi opinión, la edad de un paciente no debe ser nunca un motivo para que el urólogo lo condene a sufrir dilataciones uretrales a perpetuidad. Todo paciente se merece la oportunidad de curar su estenosis de uretra mediante cirugía reconstructiva.

Una fístula vésico-vaginal es una comunicación anómala entre la vejiga y la vagina originada por un traumatismo local generalmente durante una cirugía ginecológica (histerectomía abdominal o vaginal). Si la lesión iatrogénica pasa desapercibida y por ello no es reparada al momento, será tras retirar la sonda vesical en el postoperatorio cuando la paciente notará la pérdida continua de orina por su vagina. El diagnóstico se confirmará mediante una Cistografía retrógrada y una exploración endoscópica vesical que determinarán la localización y el tamaño del orificio vesical, así como la presencia de materiales de sutura o de grapas metálicas. La colocación de una sonda vesical durante 3-4 semanas puede facilitar en algunos casos el cierre de una fístula mínima que siempre deberá ser comprobado con una cistografía o con la instilación de azul de metileno en la vejiga. Si persiste la fístula o si hay cuerpos extraños que la mantienen, su cierre debe ser realizado con cirugía reconstructiva.

Un cálculo, piedra o litiasis que se ha formado en la vejiga o que ha descendido a ella desde los riñones, al ser expulsado durante la micción puede quedar atascado en algún punto de la uretra anterior debido a su tamaño o a la presencia de una estenosis o estrechez local que ya existía. En ocasiones los repetidos intentos endoscópicos para extraer el cálculo pueden ocasionar una estenosis en la uretra del paciente o empeorar la que ya estaba presente. La colocación de una sonda suprapúbica o talla vesical permite dejar la uretra en reposo y al cabo de unos días realizar al paciente un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y cistouretrografías con intento miccional para obtener un diagnóstico preciso. Si se confirma la existencia de una estenosis en la uretra deberá valorarse según sus características la cirugía reconstructiva y la extracción del cálculo uretral de forma simultánea.

La uretrostomía perineal es una derivación de la orina al periné que se realiza tras el fracaso de una uretroplastia previa y ante la imposibilidad de llevar a cabo una nueva reconstrucción uretral ya sea por falta de tejidos viables, por desconocer el urólogo responsable otras técnicas quirúrgicas que la posibiliten, o de común acuerdo con el paciente que no desea más uretroplastias. Otro caso bien distinto es la cirugía reconstructiva en dos tiempos quirúrgicos indicada en pacientes multioperados, siendo el 1er tiempo preparatorio de los tejidos locales que luego se van a utilizar al cabo de 6-7 meses en el 2º tiempo en que se completa la reconstrucción uretral.
En mi opinión no son las diferentes cirugías las que garantizan al paciente un mayor porcentaje de éxitos, sino que serán los cirujanos con más experiencia, mejor criterio y mayor capacidad para realizarlas los que obtendrán los mejores resultados; incluso en la nada fácil tarea de reconvertir una uretrostomía perineal.

La obstrucción crónica de la uretra provocada por una estenosis o estrechez no sólo repercute sobre la calidad miccional del paciente sino que puede afectar también a su función sexual y a sus órganos genitales (próstata, testículos, epidídimos, vesículas seminales), en especial si se complica con infección de la orina. El continuo esfuerzo miccional para vencer una estenosis uretral obliterante causará una sobredistensión del conducto urinario que está por encima y un aumento de la presión retrógrada sobre la uretra prostática y la vejiga. Los estudios radiográficos de cistouretrografías miccionales revelarán la presencia de un reflujo o paso de la orina hacia el interior de la próstata y a las vías seminales, que en los casos más graves puede llegar hasta los epidídimos. Si coexiste una infección urinaria este reflujo de la orina será causa de prostatitis y de orquiepididimitis agudas, que afectarán de forma muy importante al paciente pudiendo requerir su ingreso hospitalario.

La estenosis iatrogénica de la uretra producida tras un sondaje vesical traumático o tras una cirugía endoscópica de la próstata o de la vejiga es la causa más frecuente de lesión uretral en los países desarrollados, con una incidencia o probabilidad de aparición incluso superior al 10%.
La cirugía reconstructiva de una estenosis corta o larga de la uretra bulbar localizada en la proximidad con la uretra membranosa o esfinteriana, si bien puede resultar más compleja para el urólogo, no implica que el paciente vaya a sufrir una incontinencia urinaria postoperatoria ya que este segmento uretral de 3-4 cm. de longitud se preserva durante la intervención.
En mi opinión el principal riesgo de esta intervención reconstructiva es que fracase y persista la estenosis de uretra. La firma del documento legal de Solicitud de Consentimiento Informado para Uretroplastia no sólo es de obligado cumplimiento por el urólogo sino también es una muestra de confianza del paciente hacia su cirujano.

Existen diferentes tipos de sondas o catéteres de cistostomía suprapúbica o "talla vesical", siendo las sondas tipo Foley (con globo autoretentivo), de silicona pura y calibre 12-14 Ch. las más adecuadas y menos molestas para el paciente. Tanto para la completa higiene personal como para bañarse en el mar o en una piscina se coloca un tapón de plástico duro (se comercializan estériles), que se adapta por su especial forma al pabellón o extremo de drenaje de la sonda urinaria.
En el tiempo de espera para la cirugía reconstructiva de la uretra obliterada, es muy importante la ingesta abundante de líquidos para mantener la sonda vesical suprapúbica siempre permeable y en buenas condiciones.
Deben evitarse los puntos o hilos de sutura para fijación de la sonda a la piel que son causa de dolor e infección local, y sobre todo nunca deben utilizarse sondas que sean de látex o que contengan este material ya que es mal tolerado y perjudicial para el tracto urinario del paciente.

Una estenosis uretral "total" significa que ha desaparecido por completo la luz de este conducto urinario y no es posible el paso de una sonda por la uretra, y por ello para vaciar la vejiga debe colocarse una "talla vesical" o sonda de cistostomía suprapúbica.
Para conocer la extensión y localización de la uretra obliterada o desaparecida es imprescindible realizar un estudio radiológico mediante uretrografía retrógrada y cistouretrografía anterógrada con intento miccional.
En los casos de causa iatrogénica tras cirugía de la próstata es muy importante conocer si la uretra membranosa o esfinteriana está afectada por la estenosis ya que es el único esfínter urinario que queda.
La cirugía reconstructiva de la uretra ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una "talla vesical" a permanencia y una medicación a perpetuidad.

Un paciente que padece una estenosis o estrechez uretral desde hace muchos años llega a adaptarse a la progresiva dificultad para orinar y al lento vaciado de su vejiga, incluso puede tolerar el dolor y el escozor uretral provocado por las infecciones urinarias recurrentes.
Sin embargo, con el tiempo la vejiga, que es a la vez depósito y motor para la orina, perderá su fuerza contráctil y no logrará vencer el obstáculo de la estrechez abocando al paciente a una retención urinaria aguda o crónica en ocasiones de tipo irreversible.
Las dilataciones uretrales son un remedio paliativo fácil de aplicar para el urólogo que no está comprometido en buscar una solución curativa de la estenosis.
La cirugía reconstructiva del conducto uretral si bien exige más esfuerzo, trabajo y dedicación por parte del urólogo responsable, tiene siempre como objetivo la curación de estos sufridos y olvidados pacientes.

La aparición de una estenosis de uretra en un paciente que ha sido operado de hipospadias es una complicación que afecta al funcionalismo del tracto urinario inferior y suele asociarse con infecciones de la orina.
La estenosis o estrechez uretral puede localizarse en el nuevo meato u orificio externo, en los tejidos que configuran la uretroplastia (injertos o colgajos), o bien en su anastomosis o unión con la uretra nativa o propia del paciente.
La reintervención para reconstruir la uretroplastia fallida es la propuesta para curar la estenosis que sufre el paciente, teniendo siempre en mente que el resultado funcional (tanto miccional como eréctil), debe primar sobre el cosmético.
Una estenosis de uretra en un paciente operado de hipospadias no debe ser nunca tratada con sondas dilatadoras ya que éstas serán causa de una mayor lesión uretral y de un peor daño psicológico.

Es bastante frecuente en un paciente portador de una sonda o catéter de cistostomía suprapúbica que suceda un acodamiento o doblez involuntario de dicha sonda o del tubo de drenaje que la conecta a la bolsa, sobre todo mientras duerme. Esto origina un llenado progresivo de su vejiga hasta causar una molestia o dolor local que le despierta y le provoca inmediatas ganas de orinar. Si la estenosis de uretra no es de tipo obliterante, es decir completamente cerrada, el paciente logrará orinar por la uretra aliviando así su incomodidad o molestias.
Una estenosis de uretra, sobre todo si es compleja, nunca es una urgencia quirúrgica siendo muy importante dar todo el tiempo necesario para que las distintas lesiones puedan mostrarse en toda su extensión y gravedad. Esto se consigue mediante la colocación de una sonda suprapúbica y un reposo uretral, que incluye suspender de forma inmediata los cortes internos y las dilataciones, hasta que se lleve a cabo la cirugía reconstructiva.

Las dilataciones y autodilataciones de una estrechez de uretra empeoran no sólo la situación física del paciente que la sufre, ya que los continuos sondajes lesionan tanto la uretra enferma como la que aún pueda permanecer sana, sino que también afectan a su estado anímico que depende del paso de una sonda.
Para evaluar el daño que ha sufrido la uretra primero hay que convencer al paciente (siempre angustiado por la posibilidad de no poder orinar), que las dilataciones deben suspenderse de inmediato y en caso necesario hay que colocar una sonda de cistostomía suprapúbica para la derivación urinaria temporal.
El estudio radiológico de la uretra (UR + CUMS), mostrará el estado real de la uretra del paciente y con esta información deberá ser un urólogo con criterio, confianza y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra quien se encargue de ofrecer al paciente una solución curativa para su estenosis compleja.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para reconstruir la uretra de un paciente que sufre con cada micción debido a la presencia de una lesión fibrótica que cierra su conducto urinario (estenosis uretral).
Sin embargo, no es una operación en concreto la que garantiza la curación definitiva de esta enfermedad, sino que será el cirujano con criterio para indicarla y experiencia para realizarla, por supuesto ayudado siempre por un motivado Equipo Quirúrgico y de cuidados de Enfermería, quienes ofrecerán las mayores garantías al paciente que ha depositado su confianza en ellos.
La estenosis de uretra tratada mediante dilataciones periódicas, cortes con tecnología de láser, o con colocación de prótesis o "stents", si bien son métodos fáciles o "sencillos" para el urólogo que los aplica, resultan difíciles para el paciente ya que no sólo no curan su enfermedad sino que la empeoran.

Los motivos para colocar una sonda vesical temporal o definitiva a un paciente pueden ser muy diversos (retención urinaria aguda o de tipo crónico, control de diuresis en cirugía mayor, etc.).
Sin embargo, es muy importante que la sonda que se utilice, bien a través de la uretra peneana (sonda uretral), o de forma directa a la vejiga (sonda suprapúbica), sea siempre de silicona pura y nunca de látex, y su calibre o grosor el menor posible para no dañar los tejidos con los que contacta y garantizando el drenaje continuo y adecuado de la orina.
Siempre será más beneficioso para un paciente con función eréctil conservada y que deba llevar sonda vesical a permanencia que ésta sea de tipo suprapúbico, Lo mismo ocurre en el caso de indicación de reposo uretral previo a la cirugía reconstructiva de una estenosis de uretra que ha sido maltratada previamente con cortes y dilataciones.

Una estenosis uretral significa que el tejido elástico de este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido fibroso o cicatrizal que reduce y dificulta el paso de la orina.
El corte de la estrechez uretral con cuchillete o con láser seguido de inacabables dilataciones si bien es "sencillo" para el urólogo no logrará nunca eliminar la cicatriz, y por tanto será "dificultoso" para el paciente mantener una calidad miccional. La colocación de "stents" o prótesis endouretrales no sólo ha resultado un fracaso en el tratamiento de la estenosis uretral sino que ha complicado aún más la solución curativa de los pacientes.
La curación definitiva de una estrechez uretral implica sustituir el tejido enfermo por uno sano mediante cirugía reconstructiva de la uretra, que aunque no siempre resulta fácil de realizar para el urólogo es lo conveniente para el paciente que sufre diariamente con cada micción.

Si tras haber sido intervenido de una meatotomía simple (apertura del orificio externo de la uretra), el paciente continua orinando con dificultad es muy importante conocer como se encuentra el resto del conducto uretral.
Los estudios de uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales (UR+CUMS) podrán mostrar si existen otras estrecheces que afecten a la porción peneana, bulbar, o a ambas, y que expliquen la persistencia de la dificultad miccional.
No es infrecuente que una estenosis inflamatoria del meato uretral causada por liquen esclero-atrófico, coexista con una enfermedad estenótica panuretral.