Preguntas de pacientes (95)

La Eritroplasia de Queyrat o carcinoma in situ es una lesión cutánea premaligna que afecta a la mucosa del prepucio y del glande y cuyo diagnóstico debe ser confirmado siempre mediante biopsia.
La exéresis local, la quimioterapia tópica con cremas de fluorouracilo o de imiquimod, la ablación con láser o la crioterapia, son tratamientos útiles en lesiones de pequeño tamaño, pero la enfermedad puede reaparecer hasta en el 25% de los casos.
Si la lesión es extensa, recurrente o se tolera mal la aplicación de las cremas quimioterápicas, se indica entonces la resección quirúrgica.
La extirpación total del glande o glandectomía, es una cirugía mutilante que debe ser evitada sobre todo si el paciente es joven y la lesión no es infiltrante.
La alternativa es la cirugía reconstructiva mediante "resurfacing" total del glande, que consiste en reemplazar toda la mucosa del glande por injertos libres de piel extragenital, conservando así el tejido eréctil, la anatomía y el aspecto del glande.

Los riesgos que tiene la dilatación uretral realizada para "manejar" o paliar una estrechez son los siguientes:
-empeorar la estenosis (aumenta su longitud y rigidez)
-dañar la uretra sana (aparecen múltiples estenosis)
-empeorar el pronóstico (dificulta la uretroplastia)
-infectar el tracto urogenital (cistitis, prostatitis, orquitis)
-sangrar por la uretra o uretrorragia (traumatismo local)
-fiebre alta con tiritonas (paso de gérmenes a la sangre)
-provocar el desánimo y la desesperanza de quien la sufre...y lo que en mi opinión considero lo más grave:
-negar al paciente la posibilidad de curar su estrechez uretral mediante la cirugía reconstructiva de su conducto urinario.

Es muy importante conocer las características de su estenosis o estrechez uretral (longitud, localización, multiplicidad, infección urinaria asociada) y su posible origen, antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.
La exploración que aporta más información al respecto es el estudio radiográfico de UR + CUMS (Uretrografía Retrógrada + Cistouretrografías Miccionales).
La llamada "calibración uretral" no sirve para conocer el estado de su uretra enferma, y no es nada recomendable someterla a dilataciones, que no tienen ningún futuro en cuanto a su curación. No debe sufrir dilataciones.
La efectividad de cortar o abrir la estrechez uretral por método endoscópico (uretrotomía interna o "Sachse"), es la misma tanto se realice con cuchillete frío o con un sofisticado láser (que sólo encarecerá el procedimiento sin mejorar la tasa de éxitos).
Una uretrotomía interna puede indicarse en el varón que padece una estenosis anular (muy corta y muy poco fibrótica) de la uretra bulbar.

Por supuesto que sí. La dilatación uretral no sólo no soluciona la estrechez sino que la empeora en longitud y en gravedad. El repetido paso de sondas dilatadoras (del tipo que sean), causa un daño crónico en toda la mucosa uretral desde el meato hasta más allá del esfínter externo.
Con las dilataciones periódicas, la uretra pierde su natural elasticidad y se transforma en un conducto anillado, rígido y con tendencia a la obliteración.
La cirugía reconstructiva o uretroplastia representa la oportunidad de curación de la enfermedad estenótica de la uretra.

La estenosis o estrechez de la uretra origina una obstrucción al flujo o paso de la orina y es causa de retraso en el inicio de la micción, chorro fino y débil, intermitencia y goteo miccional, sensación de vaciado incompleto y dolor miccional. Dependiendo de la importancia del cierre o disminución del calibre uretral, tiempo de evolución de la enfermedad, y asociación con infección urinaria, estos síntomas serán más acentuados y por tanto percibidos con mayor intensidad por el paciente.
En personas jóvenes la estenosis uretral puede ser silente (no dar síntomas), debido a que la luz o calibre uretral disminuye lentamente y el propio paciente se "adapta" a esta forma de orinar que considera "normal".
En varones adultos esta sintomatología de obstrucción uretral coincide con la que puede ocasionar el crecimiento de la próstata, y por ello su presencia puede quedar enmascarada y su diagnóstico verse dificultado.

Sí, es muy frecuente la asociación de una estrechez de la uretra que provoca dificultad para orinar y un vaciado incorrecto de la vejiga, con la presencia de infección urinaria. En los varones una estenosis de la uretra puede ser causa de sobreinfección de la glándula prostática con aparición de fiebre elevada (prostatitis aguda bacteriana), y también de infección testicular (epididimitis/orquitis aguda).
Las dilataciones uretrales repetidas pueden contaminar con gérmenes la orina del paciente que las sufre, convirtiendo la infección urinaria en una enfermedad crónica que empeora aún más los síntomas de la estrechez uretral y el padecimiento del paciente así tratado.

Estenosis es sinónimo de estrechez, es decir, de disminución del calibre o luz de un conducto.
La uretra es el conducto que comunica la vejiga urinaria con el exterior, y su orificio externo por donde sale la orina recibe el nombre de meato uretral.
La obstrucción al flujo urinario puede localizarse en el mismo orificio de salida (meato uretral) o también a lo largo del conducto que transporta la orina (uretra) hacia el exterior.
La prueba más idónea para estudiar las características de una estenosis o estrechez de la uretra (longitud, morfología, localización y repercusión sobre la micción) son las radiografías con contraste (uretrografías retrógradas y miccionales).

La cistostomía consiste en la conexión de la vejiga con el exterior para posibilitar la salida de la orina retenida y evitar así el daño renal. Se indica por impedimento de vaciado de la vejiga urinaria por el conducto natural de la uretra y se realiza en la parte inferior del abdomen (hipogastrio), y por encima del pubis (área suprapúbica). El drenaje de la vejiga por el periné (región anatómica situada entre la bolsa escrotal y el ano) dejó de utilizarse a principios del siglo XX (hace casi cien años).
La cistostomía puede ser temporal o bien definitiva (permanente). La colocación por punción hipogástrica de una sonda tipo Foley en la cavidad vesical permite el drenaje urinario mientras no se solucione la obstrucción uretral.
Existen técnicas quirúrgicas para cistostomías permanentes que construyen un conducto valvular entre la vejiga y la pared abdominal y posibilitan el autosondaje vesical de forma intermitente.

La enfermedad de estrechez, o estenosis uretral compleja, requiere aplicar distintas técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del conducto uretral dañado.
Cada caso debe ser estudiado mediante las exploraciones de endoscopia y uretrografías retrógradas + miccionales con el fin de indicar la solución reconstructiva más adecuada, ya que la estrechez puede estar localizada en la uretra propia, en la reconstruida o en ambas.
Los sondajes vesicales traumáticos son una causa muy frecuente de estenosis del conducto uretral, que puede ser percibida por el paciente al cabo de varios años.

La estrechez o estenosis de la uretra es una disminución del calibre y elasticidad de este conducto que vierte la orina al exterior. Cuando no existían los antibióticos la causa más frecuente era la uretritis gonocócica (gonorrea), y la estrechez aparecía al cabo de bastantes años de padecer la infección.
En la actualidad son las lesiones iatrogénicas, es decir, las provocadas por sondajes uretrales traumáticos, sondas a permanencia o tras intervenciones quirúrgicas endoscópicas a través de la uretra, las que originan el mayor número de estrecheces en las sociedades más desarrolladas.
En segundo lugar figuran las estenosis postraumáticas, causadas por golpes directos en la región perineal (caídas en horcajadas sobre barras, patadas, accidentes de bici y de skating, etc.).

Las dilataciones uretrales jamás curan una enfermedad estenótica de la uretra: sólo permiten mantener un mínimo calibre uretral mientras se mantenga la sonda y además pueden provocar infecciones urinarias que empeorarán la situación.
Mi consejo es suspender las dilataciones uretrales, estudiar su uretra mediante exploraciones radiológicas y plantear entonces la cirugía reconstructiva de la uretra dañada.

La meatoplastia consiste en la cirugía reconstructiva del meato u orificio externo de la uretra, y se indica en el caso de una estenosis o estrechez del mismo y también ante una localización más baja por debajo del glande (hipospadias distal).
Según el origen o etiología de cada caso la reconstrucción del meato uretral se realizará con colgajos cutáneos de piel prepucial o de piel peneana (hipospadias), o bien con injertos de mucosa bucal (liquen escleroatrófico).

La cistostomía consiste en derivar o drenar la orina desde la vejiga hacia el exterior de forma directa mediante la colocación de una sonda o catéter que atraviesa la pared abdominal por encima del pubis.
En la actualidad la cistostomía o drenaje vesical suprapúbico se suele realizar bajo anestesia local y por punción de la vejiga con un trocar especial diseñado para permitir la introducción de una sonda tipo foley en la cavidad vesical. Con menor frecuencia la colocación de la sonda suprapúbica puede requerir una intervención quirúrgica abierta con corte directo de la pared del abdomen y de la vejiga, la llamada "talla vesical".
Las indicaciones o motivos para colocar una sonda de cistostomía son: -retención aguda de orina con imposibilidad de sondaje por la uretra (falsa vía, estenosis infranqueable), -reposo uretral preoperatorio en estenosis maltratadas con dilataciones y uretrotomías múltiples, y -derivación urinaria postoperatoria tras una uretroplastia compleja.

Aconsejo realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado de su uretra propia y de la que fue reparada mediante uretroplastia.
La estrechez puede localizarse en la zona intervenida, en la uretra propia pre o posturetroplastia, o en ambas.
Una vez obtenida esta información se plantearán las opciones reconstructivas.
Los cortes endoscópicos (uretrotomías internas) y las dilataciones uretrales no son ninguna solución curativa de esta enfermedad.

El pronóstico de curación de una estenosis de la uretra está muy relacionado con la causa que la ha provocado, su localización y su extensión o longitud.
Ni las dilataciones periódicas ni tampoco los cortes endoscópicos (uretrotomías con cuchillete o con láser) contribuyen a curar la enfermedad estenótica, ya que el tejido uretral enfermo no se regenerará.
Repetir estos tratamientos no sólo aumenta la estenosis en longitud y en gravedad, sino también la dificultad de su reparación.
La cirugía reconstructiva de la uretra, empleando con criterio la técnica más adecuada para cada caso clínico, es la opción terapéutica que pretende la curación de esta enfermedad.

La repetición de dilataciones y de cortes endoscópicos (uretrotomías) no hace sino empeorar la situación del paciente y de su patología uretral.
Aconsejo suspender las dilataciones uretrales y realizar un estudio radiológico mediante uretrografías retrógradas y miccionales para conocer el estado actual de la enfermedad estenótica uretral (longitud, multiplicidad y localización).
Con la información obtenida debe buscarse una solución curativa mediante cirugía reconstructiva de la uretra dañada (uretroplastia).

La repetición de uretrotomías internas tienen el fracaso asegurado ya que empeoran la lesión uretral estenótica.
Las dilataciones uretrales cuanto más frecuentes peor para el paciente y también para la parte de su uretra que aún permanezca sana.
La intención curativa es la indicación de cirugía reconstructiva del conducto uretral dañado.

No hay que esperar a que la dilatación uretral "no sirva" o fracase para tomar la decisión de buscar una solución curativa, esto es, la cirugía de reconstrucción de la uretra.
Las dilataciones uretrales y los repetidos cortes endoscópicos (uretrotomías internas), no sólo empeoran la estrechez uretral sino también disminuyen de forma significativa las posibilidades de éxito de una posterior cirugía reconstructiva o uretroplastia.

La estenosis de uretra de características obliterantes tiene indicación de intervención quirúrgica reconstructiva (uretroplastia).
Existen diversas técnicas para reconstruir la uretra anterior del varón que pueden utilizar injertos, colgajos cutáneos o la combinación de ambos.
La elección de una técnica concreta de uretroplastia está en relación con la experiencia y el criterio del urólogo responsable de su reconstrucción, así como de las características (longitud, localización, cirugías previas), y del origen de cada estrechez uretral.
Los cortes endoscópicos (uretrotomías) y las dilataciones uretrales no reconstruyen ni tampoco regeneran una uretra enferma de estenosis.

La mayor penalidad que sufre un paciente sometido a continuas o periódicas dilataciones uretrales, no es el paso de su orina sino la pasividad del médico en indicar un tratamiento que sea curativo.
Las dilataciones uretrales son un procedimiento paliativo que con el tiempo deteriorará no sólo la uretra del paciente, sino también la confianza depositada en el médico que así lo trata.