Preguntas de pacientes (95)

Una estenosis o estrechez de la uretra significa que el tejido elástico normal que caracteriza a este conducto urinario ha sido sustituido por un tejido cicatrizal tras haber sufrido una lesión de tipo iatrogénico (sondaje vesical inapropiado, cirugía endoscópica de vejiga o de próstata, radioterapia), de tipo traumático (fractura de pelvis, caída en horcajadas) o de origen esclero-inflamatorio (liquen, infecciones locales).
La dilatación uretral pretende sin conseguirlo convertir un tejido enfermo carente de elasticidad en un epitelio sano. Las repetidas dilataciones no eliminan ni borran la fibrosis que cierra la luz uretral, por el contrario cronifican la enfermedad y desmoralizan al sufrido enfermo.
La cirugía reconstructiva de la estenosis uretral si bien exige al urólogo un mayor esfuerzo y dedicación, es la oportunidad de curación que merece el paciente.

Las "callosidades" o "carnosidades" de la uretra es un término empleado en el siglo XVI para referirse a las estrecheces de este conducto urinario. Su tratamiento mediante cortes internos (uretrotomías) y dilataciones periódicas era lo que único que se le podía ofrecer al paciente hace 500 años.
Su querido padre no debe continuar siendo "manejado" (triste palabra en boca de un urólogo), mediante unos ancestrales procedimientos que no tienen ninguna expectativa de curación de su enfermedad uretral y que lo único que conseguirán será maltratarlo y empeorarlo.
La cirugía reconstructiva de la uretra realizada por un urólogo con criterio, experiencia y responsabilidad es la oportunidad que tiene el paciente para ser curado de su estrechez uretral por compleja que esta sea.

La colocación de una sonda de cistostomía suprapúbica está indicada en un paciente que sufre una estenosis de uretra que oblitera su luz y le causa una retención urinaria aguda o crónica. Mediante esta derivación urinaria la uretra queda en reposo permitiendo que las lesiones se puedan mostrar en su verdadera extensión y localización.
Al cabo de 4-5 semanas de reposo uretral es muy importante repetir los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales (tras llenar la vejiga a través del catéter suprapúbico), con el fin de obtener una información más exacta y real de la enfermedad estenótica.
La uretrotomía interna endoscópica nunca cura una estenosis de tipo obliterante ya que el tejido uretral enfermo no se regenera tras ser cortado.
La opción curativa es la cirugía reconstructiva de la uretra que debe aplicarse con el criterio adecuado para cada paciente y su estenosis, y con la confianza en la propia experiencia del urólogo responsable.

La incurvación del pene en pacientes operados de hipospadias en su infancia puede ser debida a la presencia de cicatrices postquirúrgicas en la cara ventral del pene y en especial a la disminución de la elasticidad y de la longitud de la neouretra en relación con el posterior desarrollo del cuerpo peneano. Ambos factores actúan como la cuerda de un arco y son responsables de la curvatura ventral del pene tanto en reposo como en erección.
Es importante realizar un estudio radiológico de la uretra peneana con el fin de conocer su estado actual y las posibilidades de ser reconstruida de nuevo en uno o dos tiempos quirúrgicos para resolver la situación.
La corrección de la incurvación ventral mediante plicaturas dorsales acortará la longitud del pene y no solucionará la causa que la provoca.

La meatotomía consiste en practicar un corte ventral o dorsal en el orificio externo de la uretra (meato uretral) para ampliar su calibre. Si la estrechez está limitada al propio orificio y no se extiende más allá, es suficiente con realizar un corte de 2-3 mm. y una sutura con puntos muy finos avanzando la mucosa uretral sana; en este caso no es preciso colocar ningún tipo de sonda uretral.
Si la estenosis afecta al meato y a la uretra del glande, la meatotomía deberá ser más amplia en longitud pudiendo quedar el nuevo orificio en la base del glande. En este caso es aconsejable colocar un vendaje compresivo peneano y una sonda vesical que ha de ser de pequeño calibre (12-14 Ch.) y de silicona pura. Al cabo de 2-3 días se retira el vendaje local y también la sonda vesical.
Si se han realizado injertos locales como sucede en casos de estenosis por liquen esclero-atrófico, entonces la sonda de silicona y el vendaje se mantendrán entre 4-5 días.

En el siglo XXI no es correcto por parte del urólogo responsable someter a dilataciones uretrales periódicas a un paciente operado de hipospadias en la infancia y que en la actualidad padece una estenosis que puede afectar a la antigua uretroplastia, a la uretra propia o a ambas.
En primer lugar se deben realizar los estudios de uretrografías retrógradas y miccionales con el fin de determinar su exacta localización y extensión. La exploración física genital es imprescindible para valorar el estado de los tejidos cutáneos locales y la presencia de cicatrices.
Un urólogo con formación y experiencia en cirugía reconstructiva uretral debe ser quien proponga al paciente una nueva reconstrucción de su uretra con el propósito de curar la enfermedad estenótica.

El sondaje uretral traumático es una de las causas más frecuentes de estenosis iatrogénica de la uretra. Ni la repetición de uretrotomías internas (con láser o sin él), ni ser sometido a inacabables programas de dilataciones o calibrajes uretrales sirven para curar la estrechez de uretra de un paciente; sólo van a conseguir empeorar la situación.
Suspenda las sesiones de dilatación y deje su uretra en reposo para ser estudiada después mediante uretrografías retrógradas y cistouretrografías miccionales.
Con esos resultados consulte con un urólogo formado en cirugía reconstructiva de la uretra y atienda a su opinión.

La dilatación uretral nunca es un tratamiento curativo de una estenosis de la uretra. Cuantas más dilataciones le realicen mayor será la probabilidad de empeorar su conducto uretral, tanto el segmento estrecho como el que se encuentra ahora sano.
Someter a un paciente joven a dilataciones periódicas era una práctica habitual en el siglo XIX, que por desgracia perduró también en el siglo XX y que por ello se inculcó a demasiadas generaciones de urólogos.
El urólogo actual con formación reconstructiva ante un paciente que sufre una estenosis de uretra realizará los estudios de uretrografía retrógrada y cistouretrografías miccionales (UR + CUMS) con la finalidad de proponerle una solución curativa mediante cirugía de uretroplastia.

La uretritis gonocócica o "gonorrea", enfermedad de transmisión sexual, ha sido la causa más frecuente de estenosis de uretra en el varón hasta que el tratamiento con Penicilina fue generalizado a partir de la cuarta década del siglo pasado. La estrechez de uretra post-gonocócica aparecía al cabo de bastantes años de padecer esta infección afectando a la uretra peneana en forma característica de una estenosis arrosariada.
Hoy en día, en la era antibiótica, la infección urinaria no es la principal causa de una estenosis de la uretra, siendo su origen más frecuente el iatrogénico (sondajes vesicales, intervenciones endoscópicas), y el traumático.
Si en cambio la infección urinaria puede ser consecuencia de la existencia de una estenosis de uretra y sobre todo de la lamentable práctica de dilataciones periódicas.

Una estrechez o estenosis de la uretra no sólo significa una disminución de su luz o calibre (que dificulta la micción), sino que conlleva una herida y una reacción inflamatoria aguda y crónica de los propios tejidos (dolor y escozor).
El conducto uretral dañado, erosionado y enfermo, pierde su natural elasticidad y también su adaptación al contacto con la orina, y la pauta de repetidas dilataciones y cortes endoscópicos no hará sino empeorarlo.
La medicación antiinflamatoria y analgésica (como la Fenazopiridina) puede resultar de alivio breve en la fase aguda de la enfermedad pero no la cura. La medicación para los síntomas prostáticos (Tamsulosina) no tiene ninguna utilidad para tratar una estenosis de uretra.
La cirugía reconstructiva de la uretra lesionada es la propuesta que persigue la curación de una enfermedad que aunque no acorta la vida si es capaz de arrinconar a quien la sufre.

Los beneficios de la dilatación uretral serán más breves y escasos cuanto más larga e importante sea la estrechez uretral que padece el paciente.
La repetición de las dilataciones no sirve para curar ni tampoco para mejorar una lesión fibrótica que cierra el conducto uretral.
Por el contrario insistir en este tratamiento paliativo llevará a un deterioro progresivo de la uretra, al establecimiento de una infección urinaria crónica y con el tiempo también a un daño irreversible de la vejiga del paciente.

En ningún caso deben colocarse prótesis dilatadoras, "tutores" o "stents" en una uretra enferma de estenosis, en uretroplastias que hayan fracasado ni tampoco en pacientes con hipospadias multioperados.
La implatación de distintos tipos de prótesis o "stents" uretrales no sólo no resulta efectiva ni beneficiosa para la enfermedad estenótica que sufre el paciente, sino lo que aún es más grave, ocasiona un mayor daño iatrogénico a la propia uretra que dificultará y empeorará el pronóstico de su cirugía reconstructiva.

La "talla vesical" o "cistostomía suprapúbica" es una derivación de la orina desde la vejiga hacia la pared del abdomen inferior ("hipogastrio"), mediante una sonda o catéter que debe ser de silicona pura y que la conecta a una bolsa recolectora.
Se coloca en el caso de una obstrucción del tracto urinario inferior que ocasiona al paciente una retención aguda de orina y ante la imposibilidad de pasar una sonda por la uretra debido a la presencia de una estrechez infranqueable o a un traumatismo local (causado por una falsa vía o por una fractura de pelvis).
El paciente y su vejiga sufren ante la presencia de forma permanente de una sonda urinaria que causará infección, sangrado, retracción de la pared vesical y reflujo de orina hacia los riñones.
La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción para que el paciente pueda reanudar sus micciones y así librarse de la esclavitud que significa llevar una "talla vesical" durante más de un año.

Las dilataciones uretrales que Usted está padeciendo no sólo no le reportan ningún beneficio para su estenosis de uretra sino que le están ocasionando un empeoramiento de su conducto uretral y de su estado general. Los escalofríos y el malestar general indican el paso de bacterias o gérmenes a la sangre ("bacteremias") debido al continuo traumatismo local que está sufriendo su uretra con las dilataciones.
No es nada recomendable continuar maltratando su uretra con repetidas dilataciones ya que provocarán un deterioro progresivo del tejido uretral tanto del que está estrecho como del que aún permanece sano, y con el tiempo se establecerá una enfermedad estenótica panuretral.
La cirugía reconstructiva de la uretra es la propuesta de tratamiento que persigue la curación de esta enfermedad.

El paciente que sufre una estenosis de uretra de aparición tras una cirugía endoscópica de su próstata (RTUP), puede llegar a orinar en peores condiciones que las que padecía antes de dicha intervención.
La estenosis o estrechez uretral suele afectar con mayor frecuencia al meato u orificio externo, al ángulo penoescrotal y a la porción bulbar preesfinteriana, aunque no se excluyen las múltiples localizaciones.
Es muy importante realizar un estudio radiológico completo mediante uretrografías retrógradas y miccionales para poder valorar las características de la estrechez uretral, su gravedad y sus posibilidades de ser reconstruida.
Las dilataciones de la uretra enferma de estenosis no sólo no sirven para curarla sino que con frecuencia empeorarán la situación física y anímica del paciente.
Si el urólogo responsable considera que dicha estenosis uretral es tributaria de reconstrucción no hay motivo para indicar antes tratamientos paliativos, inoperantes o incluso dañinos.

La dilatación uretral es quizás el tratamiento paliativo más antiguo de la Medicina y el que ha ocasionado mayor sufrimiento a los pacientes que se han visto envueltos en él.
La aplicación indiscriminada del tratamiento escalonado de la estrechez uretral (1º dilataciones, 2º uretrotomías y por último uretroplastia) es una lamentable práctica inculcada a demasiadas generaciones de urólogos y que nunca ha demostrado ser beneficiosa para los pacientes.
En mi opinión, si la estenosis uretral que sufre el paciente tiene cura mediante una cirugía reconstructiva de su uretra no tiene razón de ser aplicar antes otros tratamientos ("escala terapéutica") que resultarán de índole paliativa y que pueden incluso empeorar esta enfermedad.

La uretrotomía interna endoscópica con cuchillete y bajo visión directa (procedimiento "Sachse") obtendrá sus mejores resultados si se realiza en casos muy seleccionados, esto es, por vez primera, en estenosis bulbares muy cortas (< 1 cm.), anulares y blandas (con muy poca fibrosis submucosa). Con este criterio selectivo entre un 50 a 70% de los pacientes se mantendrán libres de la estrechez uretral (micciones satisfactorias con ausencia de síntomas). Si la estrechez uretral reaparece en estos pacientes antes de un año, realizar un segundo "Sachse" será resolutivo en menos del 50% de los casos, y un tercer Sachse no es recomendable (0-8% de éxitos).
Si la estenosis se localiza en la uretra peneana (pendulans), es larga, filiforme o arrosariada, y muy fibrótica, la posibilidad de resolución con un "Sachse" es inferior al 8% o nula.
El empleo de láser para tratar la estenosis de uretra no mejora los resultados sólo la cuenta de quien lo aplica.

Las uretrografías retrógradas junto con las imágenes miccionales son indispensables para el estudio de la patología uretral preoperatoria.
Deben realizarse siempre con suma delicadeza, a ser posible en manos del urólogo responsable formando equipo con el técnico radiólogo, y mediante un aparato digital. Es una mala práctica efectuar la uretrografía retrógrada introduciendo una sonda foley en la uretra peneana e hinchar su globo en ella, ya que esto no sólo impide visualizar toda la uretra, sino que al provocar dolor y daño al paciente se inhibe o frena su posterior deseo miccional.
Una vez bien llena la vejiga con contraste de forma retrógrada (a baja presión, sin sonda y siempre bajo control fluoroscópico) o en algunos casos por vía endovenosa, se debe colocar la mesa radiológica en posición vertical. Esto permitirá al paciente orinar de pie (muy importante), en posición algo lateralizada, a solas, sin prisas ni agobios y con la luz de la sala atenuada.
¡Verá como lo consigue!

La estrechez uretral conlleva una micción muy dificultosa que con el paso del tiempo, según su gravedad y su asociación con infección urinaria, provocará daño en el tracto urinario inferior (próstata y vejiga), y también en los genitales (epidídimos y testículos).
La vejiga al perder su fuerza o capacidad contráctil acumula cada vez mayores residuos de orina (no se vacía), y el paciente empieza a orinar por rebosamiento ("incontinencia paradójica"), sin ser consciente de ello.
Los riñones no pueden entonces drenar la orina hacia la vejiga que está completamente llena ("globo vesical"), por lo que las vías urinarias altas también se obstruyen y comienza así el deterioro progresivo de la función renal.
Hoy en día seguimos diagnosticando con más frecuencia de la deseada, pacientes con insuficiencia renal causada por una estenosis de uretra y que precisan de forma urgente la colocación de una sonda de derivación urinaria suprapúbica.

Un accidente que provoque una fractura de pelvis puede a la vez causar daño a la uretra posterior en casi el 20% de los casos. La incidencia de disfunción eréctil (DE) en un paciente que ha sufrido una fractura de las ramas púbicas de la pelvis asociada con rotura de la uretra, puede llegar a ser del 60%. Esto puede ser debido a una lesión de los nervios de la erección o de las arterias que irrigan los cuerpos cavernosos del pene, y también por la combinación de ambos sucesos.
En estos casos el uso de fármacos para tratar la disfunción eréctil (orales e intracavernosos), y la respuesta clínica del paciente ayudará a conocer los factores que están implicados en su patología eréctil post-traumática y su pronóstico de curación.