Preguntas de pacientes (95)

Las pruebas que le han realizado a su papá (uretrografía retrógrada y cistoscopia) han evidenciado una estenosis del conducto uretral y ha sido sometido a dilatación con sonda, sin ningún resultado satisfactorio o incluso complicando aún más la situación.
Su querido papá debe ser estudiado por un urólogo con criterio y experiencia en cirugía reconstructiva de la uretra.
La confianza en su trabajo y no el atrevimiento en actuar es en mi opinión la cualidad que debe poseer el urólogo responsable de realizar la técnica quirúrgica más adecuada para resolver la estrechez uretral que padece su papá.

Los quistes parauretrales son una patología poco frecuente que afecta al conducto urinario de la mujer. Se pueden formar a partir de restos embrionarios (los llamados "quistes de Gartner"), o por la obstrucción crónica de las glándulas parauretrales que en número de 6 a 30 drenan un líquido mucoide hacia la luz uretral.
La punción evacuadora o el drenaje abierto de un quiste parauretral no es la solución ya que volverá pronto a formarse; es preciso por tanto su extirpación o exéresis completa.
El empleo de lentes de aumento o de magnificación óptica y la aplicación de técnicas microquirúrgicas permite al cirujano una delicada resección del quiste conservando al máximo el tejido sano periuretral y por ende el esfínter urinario de la paciente.

Si las infecciones urinarias que Usted padece desde hace años están originadas y mantenidas por la existencia de una estenosis o estrechez de su uretra, la realización de una uretrotomía o corte interno de la uretra no es la solución curativa.
La uretrotomía interna bajo visión directa ("Sachse") o a ciegas (uretrotomos de "Otis" o de "Maisonneuve"), no sirve para solucionar una enfermedad estenótica de la uretra, ya que el tejido estrecho no se regenera en tejido normal tras ser cortado.
Es importante disponer de un estudio uretrocistográfico completo (radiografías retrógradas y miccionales), y valorar su caso por un urólogo con criterio y experiencia en cirugía reconstructiva uretral, antes de someterse a cortes y dilataciones uretrales que pueden llegar a empeorar su situación.

Uretroscopia significa explorar el conducto uretral mediante una óptica y una luz fría que se acoplan en un instrumento denominado endoscopio.
También puede denominarse uretrocistoscopia o endoscopia uretrovesical ya que por lo general se realiza la exploración óptica de la uretra y de la vejiga de forma conjunta.
Los endoscopios para explorar el tracto urinario inferior pueden ser de tipo metálico o de fibra flexible, siendo éstos últimos los más utilizados ya que apenas incomodan al paciente.
En la uretroscopia se emplea la irrigación con suero salino estéril para distender el conducto urinario facilitando así la visualización de su mucosa y el avance del endoscopio.

La cirugía reconstructiva de la uretra obliterada ofrece al paciente la oportunidad para liberarse de la esclavitud que significa llevar una sonda vesical suprapúbica de forma indefinida.
La longitud de la estrechez uretral y la edad del paciente que la sufre no son ningún inconveniente para llevar a cabo la reconstrucción quirúrgica de su uretra utilizando colgajos cutáneos, injertos o la combinación de ambos.

Una fístula es una comunicación anómala entre dos espacios, en este caso entre el aparato urinario y el tubo digestivo.
Su origen puede ser diverso, desde la formación de un absceso causado por diverticulitis aguda del colon que drena hacia la vejiga, la evolución infiltrante de un tumor que afecta a uno de los órganos, o la lesión iatrogénica tras una intervención quirúrgica pelviana o tras un tratamiento de radioterapia externa.
Cada caso puede tener una solución terapéutica diferente, pero en todos ellos debe reconstruirse tanto la vejiga como el tubo digestivo, e interponer tejido sano entre las zonas reparadas.

Lo más importante para un paciente que sufre una estenosis de uretra y precisa una cirugía reconstructiva (uretroplastia), no debería ser el tiempo quirúrgico necesario para llevarla a cabo.
La implicación del cirujano urólogo en su estudio preoperatorio, el criterio en la selección y aplicación de las diferentes técnicas quirúrgicas reconstructivas y su dedicación en los cuidados y seguimiento postoperatorios son, en mi opinión, los principales valores a tener en cuenta.
Cuanto más compleja sea la enfermedad estenótica a reconstruir, mayor empatía con quien la padece deberá mostrar el urólogo responsable.

Si la estenosis o estrechez afecta sólo al meato uretral (orificio externo del conducto de la uretra), practicar un pequeño corte para ampliarlo ("meatostomía") puede ser suficiente. Pero si la enfermedad estenótica se extiende a la uretra del glande (fosa navicular) o a la uretra peneana, la indicación es realizar una "meatoplastia" o una "uretroplastia distal" que implica reconstruir el orificio y el conducto utilizando injertos y/o colgajos.
La sección de la uretra bulbar que se localiza en la zona perineo-escrotal y su abocamiento al exterior es una derivación urinaria denominada "meato perineal" y se lleva a cabo cuando se han agotado todas las posibilidades de reconstruir la uretra anterior.

El estudio urodinámico no es la prueba adecuada para el diagnóstico de una estrechez de la uretra.
Puede detectar la presencia de una obstrucción al flujo urinario por debajo de la vejiga ("infravesical"), pero no podrá distinguir si es debido al crecimiento de la glándula prostática, a la existencia de una estenosis en algún punto del conducto uretral, o a ambas causas a la vez.
Sí, en cambio, resulta útil para conocer el estado de la vejiga urinaria y valorar el grado de deterioro o daño que ha sufrido a consecuencia de la obstrucción crónica al flujo urinario (disminución de su capacidad de almacenaje de la orina, retención urinaria por pérdida de su fuerza contráctil y, también, alteraciones de su sensibilidad).
Las pruebas idóneas para el diagnóstico y el estudio de una enfermedad estenótica de la uretra son el examen radiológico (Uretrografías retrógradas y Cistouretrografías miccionales) y la exploración endoscópica con cistoscopio flexible.

Las estenosis que afectan a la porción de uretra bulbar cercana al esfínter urinario externo y/o a la propia uretra esfinteriana (también llamada uretra membranosa), pueden suceder tras una cirugía endoscópica de la próstata o de la vejiga, y también tras un tratamiento de radioterapia externa o de braquiterapia prostática.
En estos casos las exploraciones radiológicas mediante uretrografías retrógradas y las imprescindibles placas o video miccional (UR + CUMS), pueden no ser concluyentes ya que el mecanismo esfinteriano de la uretra está dañado y pierde tanto su elasticidad como su capacidad de cierre (obstrucción e incontinencia simultáneas).
La exploración endoscópica de la uretra bajo sedación endovenosa permitirá descartar la existencia de una hipertonía del esfínter urinario externo y confirmar la enfermedad estenótica, o viceversa.

El estudio radiológico completo y exhaustivo de la estenosis de uretra comprende la uretrografía retrógrada (UR) y las cistouretrografías miccionales (CUMS). La imprescindible combinación de ambas (UR+CUMS), proporciona la información más precisa sobre longitud y localización de la uretra enferma y también sobre su repercusión obstructiva sobre la uretra supraestenótica y la vejiga durante la instantánea miccional.
La exploración endoscópica de la uretra o uretrocistoscopia permite valorar el aspecto de la mucosa uretral "sana" desde el meato uretral hasta llegar a la estenosis. A partir de este punto cuanto más obliterante o estrecho sea el paso más limitada será su utilidad para conocer las características de la uretra enferma y el estado del resto del conducto urinario hasta la vejiga.

La cirugía reconstructiva de la uretra es la opción terapéutica que persigue la curación de una enfermedad fibrótica que no sólo impide la micción sino que dificulta la vida del que la sufre.
Las dilataciones y las dilataciones encubiertas (calibraciones), deben ser evitadas para no perjudicar al paciente ya que lesionan aún más su uretra y aumentan la dificultad de su reconstrucción.
Todo paciente con estenosis de uretra tiene su oportunidad de curación si se le ofrece la posibilidad de reconstruir su uretra.

La estenosis o estrechez del conducto uretral es una cicatriz o lesión fibrótica consecuencia de una herida previa que ha afectado a su mucosa. Puede haber estado provocada por lesiones de tipo inflamatorio (uretritis bacterianas, liquen, agentes químicos, electricidad), o bien de tipo traumático (sondajes con falsas vías, golpes en el periné, caídas en horcajadas, fracturas de pelvis).
Toda herida sufre un proceso inflamatorio agudo y crónico, y dependiendo de su localización y de su origen puede resolverse sin lesiones secundarias o con ellas.
En el caso de la delicada uretra, una estenosis o cicatriz ya formada no desaparecerá con el tiempo pero sí se limitará en su gravedad y extensión al cabo de 3-4 meses aprox., sobre todo si no es sometida a más traumatismos como lo son las dilataciones uretrales.

No se debe colocar nunca un esfínter urinario artificial en una uretra que padece una estenosis o estrechez, sin antes haber solucionado esta enfermedad obstructiva.
La incontinencia urinaria es un grave y lamentable problema, pero aún lo es más la obturación del conducto uretral que puede llevar, incluso, a la insuficiencia renal.
Continuar con las uretrotomías (tres ya son demasiadas) y las inútiles dilataciones es añadir, todavía, más daño iatrogénico a la ya maltrecha uretra.
Es imprescindible el estudio radiológico de uretrografías retrógradas y miccionales (UR + CUMS), para conocer las características de la estenosis uretral y planificar, así, la cirugía reconstructiva o uretroplastia.
Es condición inexcusable comprobar que la estenosis uretral esté curada de forma definitiva y permanente, antes de plantear la colocación de una prótesis esfinteriana.
Actuar a la inversa es una opción desaconsejable e inadecuada ya que la prioridad es reconstruir la luz uretral.

Las dilataciones uretrales nunca restituirán a su estado normal de calibre y elasticidad un meato uretral que sufre de estrechez o estenosis.
Las infecciones locales (balanopostitis supurativas), la aparición de la enfermedad de liquen esclero-atrófico (glande y meato muy blanquecinos e indurados), y en especial, la instrumentación y el sondaje uretral iatrogénicos (tras cirugías endoscópicas), son las principales causas que provocan la fibrosis cicatrizal y estrechez del orificio uretral externo o meato.
La cirugía de ampliación o meatostomía (si la estenosis es de pocos milímetros), y la cirugía de reconstrucción o meatoplastia (si la longitud es mayor y si existe enfermedad de liquen escleroso), son las propuestas curativas.

Las dilataciones uretrales son un tratamiento paliativo de la estrechez uretral, cuya repetición en el tiempo sólo obtiene un resultado más dañino.
La uretrotomía interna endoscópica seguida de nuevas dilataciones uretrales no sólo no solucionará la enfermedad estenótica sino que perjudicará al conducto uretral que todavía pueda restar sano.
La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia obtiene resultados mucho más favorables si el paciente y su uretra no han sufrido la agresión crónica de las dilataciones y de los cortes endoscópicos.

La meatotomía o meatostomía uretral consiste en cortar, habitualmente en su cara ventral, el orificio externo de la uretra que padece estrechez para así obtener un calibre y elasticidad adecuados. Si la estenosis es de muy poca longitud (apenas unos milímetros), no se verá modificada la estética del glande ni tampoco la proyección del chorro urinario, y el meato ampliado permanecerá en el glande.
Sin embargo, si la estrechez se extiende en longitud y afecta al conducto uretral dentro del glande (uretra distal o navicular), la meatotomía provocará la apertura del glande y una nueva situación del meato por debajo del surco balano-prepucial.
La meatoplastia o uretroplastia distal es una cirugía reconstructiva delicada en ejecución, que utiliza injertos y colgajos, y que permite rehacer el conducto uretral y su meato externo con el fin de mantener la estética genital y la calidad miccional.
La diferencia es importante para el paciente, y por ello debe ser informado con detalle.

Las indicaciones para reconstruir una uretra dañada por estrechez o estenosis son las siguientes:
-el paciente sufre cada vez que orina o intenta orinar, y es consciente que la micción le angustia y altera su calidad de vida.
-aparición de infecciones urinarias febriles y de repetición que afectan en especial a la próstata (prostatitis aguda), y a los genitales (epididimitis y orquitis).
-las micciones dificultosas están provocando alteraciones en la vejiga urinaria (divertículos, cálculos o piedras, vaciado incompleto y reflujo hacia los riñones), y en los casos más graves deterioro de los riñones (insuficiencia renal).
-necesidad de acceso endoscópico a la próstata, vejiga y uréteres con el fin de tratar o controlar enfermedades locales (adenoma de próstata, litiasis y tumores).
Pero ante todo, para que se lleve a cabo una operación quirúrgica es imprescindible que el paciente la acepte y consienta y que el cirujano quiera realizarla.

Las dilataciones, autodilataciones y "calibraciones" de una uretra estrecha o estenótica no sirven para curar esta enfermedad, tenga la longitud que tenga, ya que no consiguen restituir el tejido dañado por uno de características sanas.
Son por tanto un tratamiento paliativo, sin ninguna expectativa de curación, y que terminará cuando se agote la paciencia del que lo sufre o la motivación del médico por continuarlo.
La cirugía reconstructiva de la uretra o uretroplastia, tiene como fin la curación de la enfermedad estenótica al reemplazar el tejido fibrótico o cicatrizal por otro sano, y así dotar al nuevo conducto uretral con un adecuado calibre y elasticidad.

Las dilataciones uretrales y las uretrotomías internas (cortes endoscópicos de la uretra), son un tratamiento paliativo y obsoleto de la estrechez uretral, y lo que es peor aún, dañino para el resto de la uretra. Deben evitarse.
Las dilataciones de la uretra enferma no la curan sino que la empeoran, y por ello la enfermedad estenótica siempre está presente ("no reaparece").
La uretra es un conducto delicado y como tal se ha de tratar cuando a través de él se realizan las exploraciones endoscópicas del tracto urinario inferior y superior.
No hay paciente más agradecido en nuestra especialidad que aquel que puede volver a orinar de forma satisfactoria tras ser reconstruida su uretra.